Encefalomielite acuta disseminata a seguito di assunzione di estratti vegetali: un caso clinico

A cura di Silvia Di Giacomo, Dipartimento Fisiologia e Farmacologia “V. Erspamer”, Sapienza – Università di Roma

L’encefalomielite acuta disseminata (EAD) è una malattia infiammatoria immuno-mediata che colpisce prevalentemente i bambini. Può manifestarsi come conseguenza di infezioni e, meno frequentemente, come complicanza post-vaccinazione. Può essere anche causata dall’esposizione ad agenti tossici o allergenici. Un recente case report di Kaymakamzade et al. (2016) descrive un episodio di EAD riconducibile all’uso di preparati a base di piante medicinali (1).

Un uomo di 25 anni è stato ricoverato presso il reparto di Neurologia della “Near East University” di Nicosia (Cipro) per un grave stato di debolezza agli arti che persisteva da circa due giorni. I sintomi si erano manifestati inizialmente all’arto superiore sinistro e si erano poi diffusi alle altre estremità. Sulla base dell’anamnesi si è esclusa la correlazione della sintomatologia con recenti vaccinazioni o infezioni virali. Di contro, è emerso che il paziente aveva assunto, nelle ultime due settimane, due differenti tipi di preparati a base di piante medicinali (2 compresse tre volte al giorno), al fine di migliorare la performance sessuale. I prodotti contenevano: Carthamus tinctorius, polline, ortica, finocchio, zenzero, galanga, Myristica frangrans, vitamina C, beta-glucano ed echinacea. Sebbene le funzioni vitali fossero nella norma, all’esame neurologico si è riscontrata una paralisi centrale bilaterale del nervo facciale; inoltre il paziente presentava tetraparesi, ipoestesia sinistra unilaterale ed iperattività dei riflessi tendinei profondi. La risonanza magnetica (RM) all’encefalo, con mezzo di contrasto, ha evidenziato la presenza di lesioni T2 iperintense ovoidali nella zona pontocerebellare sinistra e nella corona radiata destra e un’asimmetria bilaterale nei lobi parietali con intensificazione del contrasto. La RM della colonna cervicale, l’esame del liquor e gli altri indici di flogosi erano nella norma. I markers per la vasculite (ANA, ANCA, IgM anti-cardiolipina, anticorpi anti-ds DNA, ecc.) erano nella norma. Il test per l’HIV era negativo. Dopo il ricovero, il paziente è stato sottoposto a trattamento con metilprednisolone (1 gr/die) per sette giorni e dopo tre settimane è stato dimesso senza deficit evidenti. Alla RM ripetuta dopo un mese le lesioni T₂ iperintense persistevano mentre l’intensificazione del contrasto era scomparsa. Il follow-up nei 4 anni successivi non ha evidenziato esacerbazioni del problema.
Tenendo conto dell’anamnesi del paziente e del nesso temporale tra il manifestarsi dei sintomi neurologici e l’assunzione dei preparati vegetali, sembra plausibile che il caso di EAD sia da ricondurre all’uso di tali preparati.
In letteratura sono descritti, oltre quello qui riportato, altri 3 casi di EAD associati all’uso di prodotti a base di piante (2,3). Esaminando i preparati assunti, al fine di individuare la possibile causa dell’evento avverso, risulta che in 3 su 4 era presente echinacea.
L’echinacea (E. purpurea, E. angustifolia, E. pallida), è una pianta medicinale a cui vengono attribuite proprietà adattogene e immunostimolanti (4). A seguito del suo utilizzo sono stati tuttavia riportati casi di anafilassi, asma, rash maculopapulare ed epatiti autoimmuni (5). Pur tenendo conto che i prodotti assunti dai pazienti con EAD contenevano altri componenti oltre l’echinacea, questa appare più probabilmente responsabile della reazione avversa. In particolare le alchilammidi, importanti costituenti chimici dell’echinacea, sono in grado di interferire con il processo infiammatorio e il sistema immunitario (6,7). Esse modulano l’espressione genica del TNF-a attivando i recettori cannabinoidi di tipo 2 (CB₂) e pathways multipli di trasduzione del segnale. Gli effetti immunomodulanti delle alchilammidi dipendono dal grado di insaturazione della catena lipofila e dalla loro concentrazione. A tal proposito va osservato che le alchilammidi sono presenti in E. purpurea ed E. angustifolia, ma assenti in E. pallida (8,9). Nei 3 casi di EAD riportati, i preparati contenevano E. angustifolia (2) ed E. purpurea (3), mentre il caso descritto da Kaymakamzade (1) non riporta la specie impiegata che, nell’ipotesi che le alchilammidi siano coinvolte nella reazione avversa, dovrebbe essere E. purpurea o E. angustifolia.

COMMENTO
L’echinacea, per le proprietà immunostimolanti ad essa attribuite, viene comunemente utilizzata come integratore alimentare nel trattamento e nella profilassi delle infezioni delle prime vie aeree. Viene generalmente considerata “sicura”; tuttavia, sono riportati casi di ipersensibilità e altre reazioni avverse, e il suo impiego è sconsigliato in casi di disordini del sistema immunitario (10). Il caso qui descritto, insieme ai dati di letteratura, suggerisce prudenza nell’uso di questi preparati e la necessità di assumerli sotto la supervisione del personale sanitario che abbia una formazione adeguata al riconoscimento della reazione avversa da prodotti a base di piante medicinali.
Dal punto di vista più prettamente farmacognostico, il caso descritto evidenzia anche l’importanza di indicare le specie botaniche non con il nome comune ma con il nome scientifico, utilizzando la nomenclatura binomiale, al fine di una corretta identificazione della pianta, in quanto specie diverse dello stesso genere possono essere caratterizzate da importanti differenze nel profilo fitochimico, come accade nel caso delle varie specie di Echinacea.
Infine il caso descritto sottolinea, ancora una volta, la necessità di monitorare le reazioni avverse da prodotti erboristici e integratori alimentari.

Bibliografia

1. Kaymakamzade B, et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis after Oral Therapy with Herbal Extracts: A Case Report. Balkan Med J 2016; 33: 366-369.
2. Schwarz S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis after parenteral therapy with herbal extracts: a report of two cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 516-518.
3. Kostianovsky A, et al. Acute demyelinating disease after oral therapy with herbal extracts. Case Rep Neurol 2011; 3: 141-146.
4. Amico AP, et al. Immunopharmacology of the main herbal supplements: a review. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2013; 13: 283-8.
5. Mullins RJ, Heddle R. Adverse reactions associated with echinacea: the Australian experience. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 42-51.
6. Raduner S, et al. Alkylamides from Echinacea are a new class of cannabino­mimetics. Cannabinoid type 2 receptor-dependent and -indepen­dent immunomodulatory effects. J Biol Chem 2006; 281: 14192- 14206.
7. Chicca A, et al. Synergistic immunomopharmacological effects of N-alkylamides in Echinacea purpurea herbal extracts. Int Immunopharmacol 2009; 9: 850-8.
8. LaLone CA, et al. Endogenous levels of Echinacea alkylamides and ketones are important contributors to the inhibition of prostaglandin E2 and nitric oxide production in cultured macrophages. J Agric Food Chem 2009; 57: 8820-8830.
9. LaLone CA, et al. Echinacea species andalkamides inhibit prostaglandin E(2) production in RAW264.7 mouse macrophage cells. J Agric Food Chem 2007; 55: 7314-7322.
10. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_-_Community_herbal_monograph/2015/04/WC500185437.pdf