A cura di Antonella Di Sotto, Dipartimento di Fisiologia e Farmacologia “V. Erspamer”, Sapienza Università di Roma
(riferito da Ferreira GSA, et al. Acute Liver Failure Caused by Use of Fat Burner: A Case Report. Transplant Proc 2020; 52: 1409-1412. doi:10.1016/j.transproceed.2020.01.072)
L’insufficienza epatica acuta (ALF, Acute Liver Failure) è una sindrome rara, caratterizzata da danno grave ed improvviso a carico degli epatociti in assenza di malattia cronica, con esito spesso letale nell’arco di giorni o settimane (1). L’encefalopatia epatica è una forma di ALF, caratterizzata da ittero, encefalopatia, coagulopatia ed incremento almeno doppio del livello massimo delle transaminasi epatiche (1). Le cause più comuni di ALF sono: epatite virale, danno epatico indotto da farmaci (DILI, Drug-induced Liver Injury), ischemia epatica ed epatite autoimmune (1).
Negli anni è aumentato progressivamente il numero di casi di ALF associata all’uso di integratori alimentari termogenici, anche noti come “brucia grassi”, prodotti contenenti in genere caffeina in associazione ad estratti di piante medicinali che dovrebbero aumentare il metabolismo a riposo, promuovendo la lipolisi e la mobilizzazione dei grassi per la produzione di energia (2). Sono stati descritti diversi casi di ALF associati all’uso di integratori contenenti caffeina, acido idrossicitrico, tè verde, acido usnico, estratti di guggul (3) e prodotti termogenici, quali OxyELITE Pro (USP Labs, Rockville, Md, Stati Uniti) e Hydroxycut (Iovate Health Sciences International, Oakville, Ontario, Canada) (4).
Nel caso riportato, un paziente di 36 anni ha sviluppato ittero dopo aver assunto per 7 giorni un integratore alimentare termogenico (Thermo Gun, Dark Cyde Supplements, Orlando, Florida, Stati Uniti).
Dopo 19 giorni dall’inizio dei sintomi, c’è stato un progressivo deterioramento delle funzioni epatiche e sviluppo di encefalopatia epatica.
Il paziente, un avvocato che viveva nell’area urbana di una città nella regione centro-occidentale del Brasile e che praticava regolarmente arti marziali, non aveva una storia medica rilevante: non aveva avuto ricoveri in ospedale o interventi chirurgici, non aveva mai sofferto di disturbi epatici né faceva uso di alcol, tabacco o droghe illegali.
Quando ha iniziato ad utilizzare il prodotto (1 capsula al giorno), il suo indice di massa corporea era 22,2.
Dopo 7 giorni, su consiglio di un epatologo, ne ha interrotto l’uso, avendo sviluppato malessere e ittero.
Gli esami emato-clinici hanno evidenziato iperbilirubinemia e aumento delle transaminasi; è stata diagnosticata una DILI che ha comportato il ricovero.
I test sierologici per HIV, sifilide, febbre dengue, leptospirosi, febbre gialla ed epatite A, B e C erano negativi. I livelli di rame, ferro, immunoglobuline e ceruloplasmina erano nella norma. Gli anticorpi antimitocondrio, antinucleo, antimuscolo liscio, e citoplasmatici antineutrofili erano anch’essi negativi.
Nei giorni successivi, i livelli di bilirubina hanno subito un incremento continuo fino allo sviluppo di encefalopatia epatica di primo grado, la cui gravità ha richiesto il trapianto di fegato.
L’intervento si è svolto senza problemi e il paziente è stato dimesso dopo 7 giorni.
L’esame istologico condotto sul fegato espiantato ha evidenziato colestasi grave, necrosi centrolobulare estesa, moderata necrosi portale ed infiltrati infiammatori perivenulari, parametri altamente indicativi di ALF indotta da farmaci.
A 31 mesi dal trapianto il paziente era asintomatico e la funzionalità dell’organo trapiantato era buona.
L’insufficienza epatica acuta descritta sembra da ricondurre all’assunzione dell’integratore termogenico; infatti, sono state escluse possibili cause alternative, tra cui il colpo di calore da sforzo o da attività fisica (il paziente era un atleta e sono riportati casi di insufficienza epatica fulminante da colpo di calore a seguito di forte esercizio fisico), in quanto non ne erano presenti segni né sintomi.
Il nesso di causalità tra la DILI e l’assunzione dell’integratore termogenico contenente N-acetil-L-tirosina, caffeina, salice bianco e 1-idrossifoledrina (ossilofrina), valutato mediante il Roussel Uclaf Causality Assessment Method è risultato probabile (punteggio 7); utilizzando invece la scala di Maria e Victorino è risultato possibile (punteggio 10).
Dall’analisi della letteratura, la reazione epatotossica non sembra riconducibile direttamente a nessuno dei componenti del prodotto.
In particolare, gli autori escludono il coinvolgimento della N-acetil-L-tirosina: sebbene essa sia presente in integratori associati a casi di DILI, si ritrova anche in altri prodotti ritenuti sicuri.
Inoltre, essendo un precursore della tirosina, sembra molto improbabile che possa essere responsabile della reazione di epatotossicità.
La caffeina sembra poter contribuire all’aumento del danno epatico immuno-mediato ma finora non è mai risultata l’agente causale principale di un episodio di insufficienza epatica acuta. Relativamente agli estratti di salice, dotati di proprietà antinfiammatorie e antidolorifiche associate al contenuto di salicina, sono riportati casi di epatotossicità da salicilati comunque lievi e raramente associati ad ittero.
Infine, l’ossilofrina è uno stimolante, il cui impiego negli integratori alimentari non è stato mai autorizzato dalla FDA: sebbene siano state segnalate diverse reazioni avverse, non è stato mai associato ad epatotossicità.
In conclusione, secondo gli autori, l’insufficienza epatica acuta osservata, sulla base dei dati di letteratura non sembra direttamente riconducibile a nessuno dei componenti dell’integratore; nondimeno, ognuno di essi può giocare un ruolo.
Commento
L’uso di integratori alimentari per la perdita di peso è sempre più diffuso a causa dell’aumento dell’obesità e del sovrappeso a fronte di pochissimi farmaci disponibili.
L’efficacia degli integratori alimentari come dimagranti è dubbia, ma anche la loro sicurezza pone dei problemi, come si evince dalle numerose segnalazioni di reazione avversa e dal ritiro di alcuni prodotti dal commercio.
Uno di questi (Hydroxycut), ritirato, è stato poi rimesso in commercio con una nuova formulazione, ma di nuovo è stato sospettato di epatotossicità (5).
Nel complesso il rapporto rischio/beneficio per questa categoria di integratori alimentari non è favorevole.
È auspicabile, quindi, una stretta sorveglianza post-marketing al fine di individuare possibili soggetti a rischio e caratterizzare al meglio il profilo di sicurezza di impiego dei prodotti commercializzati.
Riferimenti bibliografici
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017; 66: 1047e81.
- Popovic M, et al. Acute hepatitis associated with “thermogenic fat burner” weight-loss supplementation. Can J Gen Internal Med 2018; 13: 31e5.
- Krishna YR, et al. Acute liver failure caused by “fat burners” and dietary supplements: a case report and literature review. Can J Gastroenterol 2011; 25: 157e61.
- Heidemann LA, et al. Severe acute hepatocellular injury attributed to OxyELITE Pro: a case series. Dig Dis Sci 2016; 61: 2741e8.
- Khetpal N, et al. Not all herbals are benign: a case of Hydroxycut-induced acute liver injury. Cureus 2020; 12: e6870.