Impiego dei farmaci durante l’allattamento: quale sicurezza?

Alessandra Russo e Valentina Isgrò. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina

Sebbene non propriamente indicato, il ricorso ai farmaci durante l’allattamento è spesso necessario. Ciò nonostante sono spesso carenti o addirittura assenti le informazioni circa la loro sicurezza nei confronti del lattante, portando, soprattutto in passato, ad interruzioni non necessarie del trattamento o alla prescrizione di una terapia diversa ed a volte meno appropriata della precedente (1).

Anche se molti farmaci sono escreti parzialmente nel latte, l’assorbimento è di solito inferiore al 10% della dose assunta dalla madre, percentuale ritenuta compatibile con l’allettamento. Ne consegue che, tranne che per alcune eccezioni, la maggior parte dei farmaci può essere usata senza causare problemi al lattante (2).

Quasi tutti i farmaci passano nel latte materno per diffusione passiva; la quantità assorbita dipende da diversi fattori (3-5), quali ad esempio:

• biodisponibilità orale
• emivita plasmatica
• solubilità nel lipidi
• peso e dimensioni molecolari
• ionizzazione
• percentuale del legame farmaco-proteico materno
• composizione del latte.

Il latte materno è leggermente più acido rispetto al plasma (pH 7,1 vs 7,4 del plasma); ciò comporta che i farmaci con un pH basico elevato (es. beta-bloccanti) abbiano una velocità di diffusione nel latte più rapida. La relativa acidità del latte modifica la struttura fisico-chimica del farmaco, spostando l’equilibrio verso la forma ionizzata della molecola, la quale, avendo una minore capacità di riattraversare la membrana e tornare indietro al plasma, rimane intrappolata nel latte (5).

Oltre ad essere più acido, il latte materno ha un maggior contenuto di lipidi ed un minor contenuto in proteine rispetto al plasma. A causa della maggiore lipofilicità del latte materno, i farmaci con maggior liposolubilità si concentreranno con maggior probabilità in esso (4).

I farmaci con peso molecolare elevato (es. eparina ed insulina) non passano rapidamente nel latte materno perché troppo grandi per poter attraversare la parete cellulare dell’epitelio mammario (3). Per queste molecole è necessario un trasporto attivo tramite apposite proteine di membrana che attraversano lo spessore dello strato lipidico cellulare, meccanismo che comunque riduce la concentrazione di farmaco che raggiunge il latte materno.
Anche i farmaci che hanno un elevato legame farmacoproteico nella madre hanno scarsa probabilità di passare nel latte: tanto più forte è tale legame tanto minore sarà la quota di farmaco che passa nel latte (3).

Dal momento che tutti i farmaci posseggono una combinazione tra questi fattori e poiché la composizione del latte materno varia col passare del tempo, esiste una estrema variabilità nel passaggio dei farmaci nel latte materno. Un altro aspetto da tenere in considerazione a questo riguardo è inoltre l’età del neonato, poiché sia la capacità di metabolizzare i farmaci sia la clearance renale sono notevolmente ridotte alla nascita.

In generale, sono controindicati durante l’allattamento i farmaci con tossicità intrinseca o quelli con elevata esposizione nel lattante e pertanto potenzialmente tossici; essi includono (4):

• farmaci citotossici
• farmaci immunosoppressori
• amiodarone
• litio
• ergotamina
• sali d’oro

Anche la somministrazione di radiofarmaci richiede la temporanea interruzione dell’allattamento (6).

La Tabella riporta alcune informazioni sulla compatibilità con l’allattamento dei farmaci usati nel trattamento di alcune delle situazioni più comuni in cui può trovarsi una donna nel periodo dell’allattamento (7).

Ovviamente, prima di iniziare una terapia farmacologica, dovrebbero essere valutati i benefici ed i rischi sia per la madre che per il lattante, così come gli eventuali rischi che potrebbe comportare un mancato trattamento o l’interruzione dello stesso.

Il neonato che allatta al seno dovrebbe essere attentamente monitorato per le possibili reazioni avverse che possono insorgere, in particolare sedazione, irritabilità o disturbi gastrointestinali (es. diarrea) (5).
Oltre ai possibili effetti sul neonato, alcuni farmaci possono influenzare la produzione del latte stesso, spesso attraverso la regolazione ormonale della lattazione. Ad esempio, i contraccettivi a base di estrogeni non sono raccomandati perché riducono la produzione di latte. Al contrario, il domperidone e la metoclopramide possono aumentare la secrezione di prolattina, stimolando indirettamente la lattazione (2).
Le donne che allattano dovrebbero assumere la minima dose efficace di un farmaco per il minor tempo possibile. Per i farmaci con breve emivita, allattare il neonato immediatamente prima dell’assunzione della successiva dose riduce l’esposizione del neonato al farmaco.

Durante l’allattamento andrebbero quindi usati, se possibile, farmaci con una o più delle seguenti caratteristiche:

• breve emivita
• elevato legame con le proteine della madre
• bassa biodisponibilità orale
• elevato peso molecolare.

Tabella. Compatibilità di farmaci comunemente utilizzati durante l’allattamento (7)

Bibliografia

1. Jayawickrama HS, et al. GPs’ decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: Content analysis of a survey. BMC Res Notes 2010; 3: 82.
2. Amir LH, et al. Breastfeeding: Evidence based guidelines for the use of medicines. Australian Family Physician 2011; 40: 684-690.
3. Nice FJ, Luo AC. Medications and Breastfeeding. Journal of the American Pharmacists Association 2012; 52: 86-94.
4. Ilett KF, Kristensen JH. Drug distribution in human milk. Australian Prescriber 1997; 20: 35-40.
5. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2005; 10: 149-159.
6. American Academy of Pediatrics. 2001. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk.
7. http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2015/June2015Lactation.htm