A cura di Lelio Crupi, Dipartimento di Scienze Chimiche, Biologiche, Farmaceutiche e Ambientali (CHIBIOFARAM), Università degli studi di Messina
Effetti avversi oftalmici sono stati descritti in letteratura per una varietà di farmaci. Tra le diverse manifestazioni oculari su base iatrogena, una delle più rilevanti è rappresentata dalla formazione di depositi corneali.
Nella maggior parte dei casi i depositi corneali determinano sintomi lievi o moderati, ad impatto funzionale minimo o nullo. Inoltre, i sintomi descritti tendono prevalentemente alla risoluzione spontanea in seguito alla cessazione della terapia, sebbene il tempo necessario per la totale remissione sia estremamente variabile (da poche settimane, nel caso di FANS, a diversi mesi, nel caso dell’amiodarone). La corretta identificazione in sede di diagnosi differenziale è essenziale al fine di intraprendere un corretto percorso terapeutico. In tal senso, la review, pubblicata da Sahyoun et al., “Drug-induced corneal deposits: an up-to-date review” sulla rivista BMJ Open Ophthalmology (1) mira a raccogliere e schematizzare le informazioni ad oggi disponibili in merito ai depositi corneali indotti da farmaco. Gli autori classificano ed elencano le classi di sostanze (o i singoli farmaci) per i quali siano presenti significative evidenze in relazione all’evento avverso sopra descritto. Le classi di farmaci sono distinte sulla base della sede anatomica di comparsa del deposito (epiteliale, stromale o endoteliale).
Si riporta di seguito una sintesi degli elementi salienti dell’articolo, focalizzando l’attenzione maggiormente sulle sostanze approvate per l’impiego in Italia.
Farmaci antimalarici (ad esempio clorochina, idrossiclorochina): inducono la formazione di depositi epiteliali, solitamente a distanza di 2 settimane fino a diversi mesi dall’inizio della terapia.
La loro comparsa è particolarmente frequente (93%) nei pazienti che assumono tafenochina.
I depositi possono essere asintomatici o causare offuscamento e aloni visivi.
Sebbene l’interruzione della terapia possa determinare completa risoluzione, in alcuni pazienti è stata descritta una cheratopatia irreversibile.
Amiodarone: induce in pressoché la totalità dei pazienti trattati alterazioni corneali, le quali tendono a manifestarsi a partire da due settimane dall’inizio della terapia. La manifestazione più tipica è rappresentata dalla cornea verticillata bilaterale, con depositi di aspetto dal dorato al marrone. Tale condizione, solitamente asintomatica o lievemente sintomatica (fotofobia, aloni visivi e irritazione oculare sono riportati da alcuni pazienti), tende a scomparire entro 20 mesi dalla sospensione della terapia.
Tamoxifene: l’assunzione della sostanza per lunghi periodi di tempo (>2 anni) induce in una minoranza di pazienti (11% circa) formazione di depositi corneali, associati a uno stato reversibile di cheratopatia verticillata.
È stata evidenziata una correlazione tra la durata della terapia e/o dosaggio del farmaco e insorgenza dell’effetto avverso (2).
Clorpromazina: tale antipsicotico presenta rilevanti effetti avversi a livello oculare, in particolar modo a livello del cristallino e della cornea. In tale sede, più precisamente a livello stromale ed endoteliale, può causare, mediante una reazione fototossica, la formazione di depositi.
Tali alterazioni, generalmente irreversibili, sono dose-dipendenti, manifestandosi tipicamente dopo un paio di anni di terapia a dosaggio terapeutico maggiore di 300 mg/die.
Amantadina: il suo impiego è stato associato ad una varietà di alterazioni corneali (quali disfunzione endoteliale, cheratite puntata, edema corneale). Tra questi, è stata segnalata la formazione di depositi corneali a livello della lamina basale dell’epitelio corneale.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Alcuni FANS, quali naprossene, ibuprofene e indometacina, possono causare, seppur raramente, la formazione di depositi corneali.
Tali alterazioni si manifestano perlopiù dopo pochi giorni di terapia ad alto dosaggio e sono reversibili in poche settimane dalla cessazione della terapia.
Le manifestazioni corneali da FANS sono varie e possono includere cheratopatia verticillata, opacità nella lamina di Bowman e nella membrana di Descemet.
Rifabutina: i depositi corneali indotti da rifabutina sono solitamente endoteliali o stromali, bilaterali, dall’aspetto stellato.
Tendono a comparire dopo 18 mesi circa di terapia, sviluppandosi dalla periferia verso l’interno della cornea.
Pur non inducendo alterazioni visive, tali depositi sono di natura irreversibile.
Claritromicina: la letteratura scientifica riporta, in seguito a terapia con claritromicina, casi di opacità corneale bilaterale con percezione da parte del paziente di offuscamento della visione, seppur in assenza di riscontro oggettivo in termini di riduzione dell’acuità visiva. Tale condizione regredisce gradualmente alla sospensione della terapia.
Farmaci antitumorali: depositi corneali sono stati riportati come effetto avverso di alcuni inibitori delle tirosin-chinasi (TKI), quali vandetanib e osimertinib.
Vandetanib può indurre una cheratopatia verticillata con depositi persistenti, di aspetto dal dorato al marrone. Da un punto di vista clinico si possono osservare lacrimazione e visione offuscata. I sintomi diminuiscono alla riduzione della dose e beneficiano della somministrazione di lenitivi topici.
D’altra parte, evidenze ancora frammentarie riportano che l’osimertinib possa indurre una cheratopatia verticillata con caratteristiche simili a quelle indotte da vandetanib.
Terapie ad alte dosi (6 g/m2/die) per almeno 5 giorni con citarabina arabinoside possono indurre tossicità corneale bilaterale con comparsa di microcisti epiteliali, localizzate centralmente, le quali regrediscono entro quattro settimane dalla cessazione della terapia.
Coniugati farmaco-anticorpo/anticorpi monoclonali. Depositi corneali sono stati segnalati a seguito di terapie con coniugati farmaco-anticorpo (es. trastuzumab emtansine, gemtuzumab ozogamicin, belantamab mafodotin) o anticorpi monoclonali (dupilumab).
La maggior parte delle alterazioni corneali indotte da questi farmaci sono lievi, reversibili e controllabili mediante modifica della dose e/o trattamento sintomatico.
Trattamenti topici: alcuni farmaci oftalmici somministrati per via topica possono determinare la formazione di depositi corneali.
Tra questi, è ampiamente riportata in letteratura la comparsa di precipitati cristallini come conseguenza della somministrazione di fluorochinoloni (in particolar modo ciprofloxacina).
Bibliografia
- Sahyoun, JY, et al. Drug-induced corneal deposits: an up-to-date review. BMJ Open Ophthalmol 2022; 7: e000943.
- Noureddin BN, et al. Ocular toxicity in low-dose tamoxifen: a prospective study. Eye 1999; 13: 729–33.