Eleonora Mocciaro. UOSD Farmacologia clinica. AOU Policlinico “G Martino”, Messina
In due studi che hanno incluso circa 900 pazienti asmatici con una storia di esacerbazioni, è stato osservato che, aggiungendo un trattamento continuo con tiotropio alla terapia in corso combinata con un corticosteroide e beta-2 agonista per via inalatoria, si otteneva solo un minimo beneficio a fronte di effetti avversi cardiovascolari. Sulla rivista Prescrire International è stato pubblicato un articolo che ha focalizzato l’attenzione sull’impiego del tiotropio nell’asma instabile (1).
La terapia di mantenimento per l’asma persistente consiste nell’assunzione giornaliera di un corticosteroide per via inalatoria, ad un dosaggio in relazione al grado di severità, più un beta-2 agonista a breve durata d’azione per via inalatoria quando necessario.
Una dose serale di un beta-2 agonista a lunga durata d’azione può essere presa in considerazione in pazienti con disturbi respiratori notturni nonostante la terapia a base di corticosteroidi per via inalatoria sia stata ben condotta.
Se le esacerbazioni continuano a verificarsi, la dose di corticosteroide per via inalatoria può essere incrementata (fino a 2000 mcg al giorno di beclometasone) oppure può essere aggiunto un corticosteroide per via orale per un breve periodo di tempo.
- L’aggiunta di tiotropio non è stata confrontata con l’incremento della dose di un corticosteroide per via inalatoria nei pazienti asmatici.
- La valutazione clinica è stata basata su due studi randomizzati, in doppio cieco, con protocolli identici, in cui 912 pazienti sono stati trattati per 48 settimane con tiotropio o con placebo (2). I pazienti presentavano asma sintomatica persistente, nonostante la terapia combinata con un corticosteroide e un beta-2 agonista a lunga durata d’azione per via inalatoria.
L’81% dei pazienti ha avuto una o due esacerbazioni di grado severo che hanno richiesto una terapia con corticosteroidi per via orale nell’anno precedente e il 19% dei pazienti ha avuto almeno tre esacerbazioni.
Il 75% dei pazienti non stava assumendo la dose massima di corticosteroide per via inalatoria (equivalente a 2000 mcg di beclometasone al giorno). Il 5% dei pazienti stava effettuando una terapia con corticosteroidi per via orale a lungo termine.
Non si sono verificati decessi durante questi studi (2). La percentuale di pazienti ospedalizzati per asma non era differente tra i gruppi. Almeno un’esacerbazione sintomatica che ha richiesto un incremento della dose orale di corticosteroidi per via inalatoria si è verificata nel 27% dei pazienti nei gruppi trattati con tiotropio rispetto al 33% dei pazienti nei gruppi esposti a placebo (p<0,05).
Nel complesso, il decorso dei sintomi asmatici non ha mostrato differenze clinicamente rilevanti tra i gruppi.
- Gli effetti avversi noti del tiotropio somministrato per via inalatoria sono principalmente dovuti ai suoi effetti antimuscarinici (specialmente secchezza delle fauci e disturbi urinari), così come disordini cardiovascolari potenzialmente fatali.
Nei due studi sopra citati, 5 pazienti nei gruppi trattati con tiotropio hanno manifestato un disturbo cardiaco grave (aritmia o coronaropatia) e due pazienti hanno avuto uno stroke. Non sono stati riportati tali eventi nel gruppo esposto a placebo (2).
In pratica
Quando le esacerbazioni dell’asma continuano a manifestarsi nonostante il trattamento continuo con un corticosteroide ed un beta-2 agonista per via inalatoria, non c’è nessuna evidenza che l’aggiunta di una terapia continua con tiotropio sia associata a maggiori vantaggi nella prevenzione di nuove esacerbazioni. In media, 17 pazienti dovrebbero essere esposti agli effetti avversi di tiotropio per un anno, affinché un paziente sia libero da esacerbazioni.
Inoltre, in pazienti con asma instabile, l’aggiunta di un antimuscarinico per via inalatoria non fornisce vantaggi.
Bibliografia
- Prescrire International 2016; 25: 174.
- Kerstjens HAM et al. Tiotropium in asthma poorly controller with standard combination therapy. N Engl J Med 2012; 367: 1198-1207.