Aplasia eritrocitaria pura indotta da trattamento con nivolumab e ipilimumab

A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina

 

 Caso 1 (1)

Una donna di 56 anni, affetta da melanoma metastatico, era stata trattata inizialmente con pembrolizumab e in seguito, dal momento che la malattia progrediva, con nivolumab + ipilimumab.

Dopo 4 settimane la paziente manifestò anemia acuta.

I segni vitali erano nei limiti della norma.

 

Gli esami di laboratorio rivelarono i seguenti valori: emoglobina 7,4 g/dL, sodio 133 mmol/L, creatinina 0,97 mg/dL, albumina 3,3 g/dL, AST 61 U/L e fosfatasi alcalina 181 U/L.

Non fu osservata leucopenia, né trombocitopenia.

Erano presenti una persistente reticolocitopenia e un’infezione nelle urine, per cui venne iniziato un trattamento con ceftriaxone e vancomicina.

Venne fatta diagnosi di aplasia eritrocitaria pura indotta dal trattamento con immunoterapia.

 

Caso 2 (1)

Una donna di 25 anni, affetto da melanoma metastatico, era in trattamento con nivolumab e ipilimumab.

Dopo qualche giorno dopo la fine del terzo ciclo di immunoterapia, la paziente manifestò febbre (39,3°C), affaticamento e rash eritematoso maculare alle guance.

L’esame neurologico evidenziò la presenza di paralisi di Bell.

Gli altri segni vitali erano nei limiti della norma.

L’emoglobina era 6,9 g/dl, mentre i livelli degli enzimi epatici e della fosfatasi alcalina erano nella norma.

 

Venne fatta diagnosi di PRCA indotta da immunoterapia, per cui il trattamento con nivolumab e ipilimumab venne interrotto.

La donna venne trattata con metilprednisolone 1 g/die per via endovenosa per 5 giorni.

Quattro mesi dopo la donna venne sottoposta a trattamento con nivolumab.

Dopo 2 cicli, la paziente manifestò trombocitopenia acuta, mentre i livelli di emoglobina rimasero stabili.

 

 

I farmaci maggiormente associati ad insorgenza di aplasia eritrocitaria pura (pure red cell aplasia, PRCA) includono azatioprina, allopurinolo, carbamazepina, clopidogrel, linezolid, tacrolimus, acido valproico e trimetoprim+sulfametossazolo (2-4).

Raramente sono stati riportati casi di PRCA associati al trattamento con nivolumab e ipilumab (5-9).

 

Bibliografia

1. Rueda Prada L, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced pure red cell aplasia: a review of 2 cases in metastatic melanoma. Am J Case Rep 2023; 24: e941789.
2. Chao SC, et al. Hypersensitivity syndrome and pure red cell aplasia following allopurinol therapy in a patient with chronic kidney disease. Ann Pharmacother 2005; 39: 1552–56.
3. Koduri PR, et al. Azathioprine-associated pure red cell aplasia in renal transplant recipients: A report of two cases. Ann Hematol 2014; 93: 329–30.
4. Yang XY, et al. Linezolid-induced pure red cell aplasia: A case report. Infect Drug Resist 2022; 15: 3847–56.
5. Guo Q, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced pure red cell aplasia: Case series and large-scale pharmacovigilance analysis. Int Immunopharmacol 2023; 114: 109490.
6. Saliba AN, et al. Immune-related hematologic adverse events in the context of immune checkpoint inhibitor therapy. Am J Hematol 2021; 96: E362–E67.
7. Michot JM, et al. Haematological immune-related adverse events with immune checkpoint inhibitors, how to manage? Eur J Cancer 2019; 122: 72–90.
8. Nair R, Gheith S, Nair SG. Immunotherapy-associated hemolytic anemia with pure red-cell aplasia. N Engl J Med 2016; 374: 1096–97.
9. Yuki A, et al. A case of pure red cell aplasia during nivolumab therapy for cardiac metastatic melanoma. Melanoma Res 2017; 27: 635–37.