A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
Caso clinico 1 (1)
Una ragazza di 13 anni, affetta da crisi di tipo tonico-clonico, era in trattamento con valproato di sodio (0,4 BID), clonazepam (8 mg/die) e solo in seguito era stata aggiunta al trattamento anche la lamotrigina (25 mg BID).
Dieci giorni dopo l’inizio della somministrazione di lamotrigina, la paziente aveva sviluppato febbre (40°C).
Tre giorni dopo comparve rash che si diffuse rapidamente in tutto il corpo.
Le crisi aumentarono a 1-2 volte al giorno.
All’esame obiettivo, la ragazza presentava letargia, ittero a livello della cute e delle sclere e rash rosso scuro, senza epatomegalia né splenomegalia.
I risultati degli esami di laboratorio erano i seguenti: bilirubina totale 481 μmol/L (limite superiore della norma: 20,5 μmol/L); bilirubina diretta 369 μmol/L (limite superiore della norma: 3,42 μmol/L); ALT 73.5 U/L (limite superiore della norma: 29 U/L); γGT 920 U/L (limite superiore della norma: 26 U/L); tempo di protrombina 56,6 secondi (valori di riferimento 9,4–12,5 secondi); tempo di tromboplastina attivata 76,3 secondi (valori di riferimento 25,1–38,4 secondi) e international normalized ratio (INR) 4,96.
In base agli esami strumentali (ecografia e TAC addominale e TAC al cranio), venne fatta diagnosi di encefalopatia epatica.
Immediatamente il trattamento con lamotrigina e valproato venne interrotto e sostituito con levetiracetam.
La paziente venne trattata con glutatione, acido ursodesossicolico e vitamina K.
Tuttavia, per problemi finanziari i genitori furono costretti a interrompere il trattamento e la ragazza morì pochi giorni dopo.
Caso clinico 2 (1)
Un bambino di 3 anni soffriva di crisi cloniche focali soprattutto durante gli episodi febbrili.
Il trattamento includeva valproato, clonazepam, levetiracetam e topiramato.
Alla terapia fu aggiunta la lamotrigina (12,5 mg/die).
Dopo 1 settimana dall’inizio del trattamento con lamotrigina, il ragazzo sviluppò febbre (39,5°C).
Alcuni giorni dopo gli esami di laboratorio evidenziarono un’alterazione di alcuni valori: ALT 7.267,7 U/L (limite superiore della norma: 30 U/L); 4.834,7 U/L (limite superiore della norma: 45 U/L); γGT 296 U/L (limite superiore della norma: 19 U/L); e ammonio 143 μmol/L (limite superiore della norma: 74 μmol/L).
L’ecografia addominale evidenziò la presenza di epatomegalia e grazie alla valutazione neurologica venne fatta diagnosi di encefalopatia epatica.
Il ragazzo venne trattato con farmaci per proteggere la funzionalità epatica, per ridurre i livelli di ammonio e migliorare la coagulazione.
Dopo 2 settimane di trattamento, la funzionalità epatica ritornò alla normalità.
La terapia antiepilettica includeva valproato, levetiracetam, topiramato e nitrazepam e le crisi diminuirono, mentre la terapia con lamotrigina che era stata interrotta non venne reintrodotta.
In entrambi i casi descritti venne fatta una diagnosi di reazione avversa causata da lamotrigina.
L’insufficienza epatica indotta da lamotrigina è rara e pericolosa per la vita (2-4).
Nel periodo compreso tra il 2004 e giugno 2022, la Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System ha registrato 211 casi di insufficienza epatica correlata a trattamento con lamotrigina. In 59 casi (28 %) l’esito è stato fatale.
In 39 casi (18,5%) i pazienti avevano un’età inferiore a 18 anni e in 2 (5,1%) l’esito è stato fatale.
Bibliografia
- Deng J, et al. Acute liver failure associated with lamotrigine in children with epilepsy: A report of two cases and thoughts on pharmacogenomics. Epilepsy Behav Rep 2022; 20: 100568.
- Makin AJ, et al. Fulminant hepatic failure induced by lamotrigine. BMJ 1995; 311: 292.
- Arnon R, et al. Acute hepatic failure in a child treated with lamotrigine. Pediatr Neurol 1998; 18: 251–252.
- Ouellet G, et al. Fulminant hepatitis induced by Lamotrigine. South Med J 2009; 102: 82–84.