A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 60 anni venne ricoverato per fibrillazione atriale con risposta rapida ventricolare e ipotensione.Il paziente era anche affetto da insufficienza cardiaca congestizia e diabete.Per la fibrillazione atriale era in trattamento con digossina (125 mg/die).Gli altri farmaci che il paziente assumeva includevano clopidogrel, trazodone, spironolattone, apixaban, atorvastatina, carvedilolo, enalapril, nistatina, semaglutide e empagliflozin.
Al momento del ricovero, la pressione sanguigna, la temperatura e la frequenza respiratoria erano stabili.All’esame tossicologico l’uomo risultò positivo per anfetamina, cannabis, metanfetamina e tetraidrocannabinolo.
I risultati degli esami di laboratorio evidenziarono i seguenti valori: leucociti 5,5 (valori di riferimento 4,2-10,8 x 103/µL), troponina 0,559 (valori di riferimento <0,04 ng/mL), AST 122 (valori di riferimento 10-42 UI/L), ALT 49 (valori di riferimento 10-60 UI/L), creatinina 1,4 (valori di riferimento 0,44-1,0 mg/dL), azotemia 34 (valori di riferimento 5-25 mg/dL) e INR 1,3.
La TAC al cranio e alla colonna cervicale, la radiografia al torace e alla pelvi non evidenziarono nulla di significativo.
L’ecocardiogramma mostrò una dilatazione del ventricolo sinistro, una severa riduzione della funzionalità sistolica del ventricolo sinistro e una frazione di eiezione nel range del 15-25%.
L’elettrocardiogramma evidenziava una fibrillazione atriale con risposta rapida ventricolare e ritardo della conduzione intraventricolare.
Inizialmente l’uomo venne trattato con diltiazem, senza ottenere un miglioramento della frequenza cardiaca, per cui venne somministrato amiodarone in bolo (150 mg ev in 10 minuti), seguito da un’infusione endovenosa di amiodarone per 24 ore (360 mg in 6 ore alla velocità di infusione di 0,1mg/min e poi 540 mg in 18 ore alla velocità di infusione di 0,5 mg/min, per un totale di 1050 mg in 24 ore).
Il paziente ricevette anche carvedilolo, rosuvastatina, solfato di magnesio, insulina lispro e furosemide.
Il giorno seguente venne sospesa l’infusione endovenosa di amiodarone e il paziente venne trattato con amiodarone 200 mg BID per via orale.
I risultati degli esami di laboratorio evidenziarono un’alterazione dei livelli dei test di funzionalità epatica (ALT 3.353; AST >7.000; PTT 44,7) e di quelli di funzionalità renale (creatinina 2,1 mg/dL), oltre ad una leucocitosi (11,3).
Inoltre, la frequenza respiratoria era di 22 atti/min, la frequenza cardiaca 124 battiti/minuto, la temperatura 37,6°C e la pressione sanguigna 94/55 mm Hg.
Il paziente sviluppò epatotossicità acuta con insufficienza renale acuta, distress respiratorio e leucocitosi.
Fu fatta diagnosi di tossicità multi-organo indotta dal trattamento con amiodarone, per cui la somministrazione di questo farmaco venne interrotta e il paziente venne trattato con digossina 60 mcg/die per via orale.
Dopo l’interruzione del trattamento, nell’arco di alcune ore, lo stato clinico del paziente e la funzionalità degli organi migliorarono notevolmente.
Nell’arco di alcuni giorni i livelli di ALT e AST erano diminuiti, rispettivamente a 710 e 351, così come i livelli di creatinina che erano scesi a 1,1 mg/dL.
Il trattamento con amiodarone è ampiamente utilizzato nei pazienti con aritmie. Tale farmaco può determinare danno epatico, con aumento asintomatico dei livelli di transaminasi (2,3), tossicità polmonare e coinvolgimento multi-organo.
Nei pazienti trattati con amiodarone per via endovenosa bisogna monitorare attentamente la funzionalità epatica, renale, tiroidea e polmonare.
Bibliografia
- Liwag T, et al. Acute multi-organ toxicity during 24-hour dosing of intravenous amiodarone: a case report. Cureus 2022; 14: e25028.
- Ye JH, et al. Trends in reporting drug-associated liver injuries in Taiwan: a focus on amiodarone. Int J Clin Pharm 2018; 40: 911–920.
- Biancatelli RM, et al. Adverse reactions of amiodarone. J Geriatr Cardiol 2019; 16: 552–566.