A cura di Maria Zappone, Specializzanda in Farmacia Ospedaliera, Università di Messina
Caso clinico (1)
Una donna di 54 anni, in seguito alla somministrazione di chinoloni, manifestò febbre, rash cutaneo bolloso al viso e dolore addominale. Sulla base di tali sintomi fu fatta una diagnosi di sindrome di Stevens-Johnson.
Prima di questo evento, la paziente non aveva riportato né lamentato sintomi gastrointestinali.
Dopo questo episodio acuto di sindrome di Stevens-Johnson, la paziente continuò a lamentare difficoltà nella deglutizione e fastidi addominali.
Mediante un’esofagogastroduodenoscopia, si riscontrò la presenza di candidosi a livello dell’esofago, mentre le biopsie dello stomaco e del duodeno mostrarono la presenza di gastrite cronica e di caratteristiche suggestive di celiachia.
Tuttavia, la ricerca degli autoanticorpi sierici tipici della celiachia risultò negativa e la paziente non presentava miglioramenti seguendo una dieta priva di glutine.
I sintomi della paziente continuarono a persistere, con dolore epigastrico, diarrea e perdita di peso (2-4 kg) in un periodo di 3-4 anni.
Durante questo periodo, la paziente sviluppò neutropenia persistente, diagnosticata come di origine autoimmune, vista la presenza di anticorpi antineutrofili.
Un’altra endoscopia permise di rilevare la presenza di un polipo allo stomaco, diagnosticato come carcinoma intramucosale. La paziente fu sottoposta ad una gastrectomia laparoscopica nel 2011 per il carcinoma intramucosale.
Negli anni successivi, la paziente sviluppò sarcoidosi e aveva una neutropenia persistente con biopsia normale del midollo osseo. La donna manifestava disfagia intermittente, così come stipsi alternata a diarrea e sintomi di dumping.
Per la sua storia di cancro gastrico, la donna si sottoponeva periodicamente a controlli endoscopici e tomografia computerizzata (TC). Si evidenziò una candidosi esofagea, difficile da trattare a causa della sua storia di allergia ai farmaci azolici.
Una TC mostrò un ispessimento diffuso del colon, mentre la colonscopia, eseguita 1 mese dopo la TC, evidenziò un aspetto normale della mucosa dal retto al cieco.
I risultati istologici dei campioni bioptici prelevati portarono però alla diagnosi di AIE.
Le biopsie duodenali effettuate in precedenza avevano mostrato un’attenuazione subtotale dei villi ed un aumento dei linfociti intraepiteliali a livello della lamina propria.
All’epoca era stata posta una diagnosi di celiachia.
Tuttavia, nella biopsia vi era un’evidente assenza di cellule caliciformi e di cellule di Paneth.
Le ultime biopsie del colon mostravano un lieve aumento della linfocitosi intraepiteliale, anche in questo caso con la completa assenza delle cellule caliciformi.
Tutti i dati istologici erano completamente in accordo con le caratteristiche tipiche della AIE.
La paziente venne sottoposta a terapia con loperamide al bisogno, insieme ad un regime dietetico basato sull’esclusione dei latticini e dei prodotti a base di glutine, ottenendo un miglioramento dei sintomi.
Conclusioni
L’enteropatia autoimmune (autoimmune enteropathy, AIE) è una malattia rara, causata da autoanticorpi intestinali, con conseguente diarrea intrattabile.
Nonostante si manifesti prevalentemente in età pediatrica (per lo più entro i primi 6 mesi di vita), sono stati riportati anche casi con esordio in età adulta. I pazienti con AIE non rispondono agli interventi dietetici e di solito richiedono un trattamento con immunosoppressori (2-5).
I farmaci possono causare diarrea attraverso tre principali meccanismi: accelerando la motilità intestinale; causando un’infiammazione della mucosa; provocando l’insorgenza di enteropatia.
Negli ultimi due casi si assiste a forme molto simili, da un punto di vista istologico, alla celiachia. Tuttavia, in questi casi, le indagini sierologiche appropriate risultano negative, e l’introduzione di modificazioni della dieta non porta ad un miglioramento della sintomatologia (6). Nonostante la severità della infiammazione e le modifiche indotte dai farmaci, le cellule caliciformi sono sempre presenti.
La caratteristica istologica tipica delle enteropatie autoimmuni è, invece, la perdita delle cellule caliciformi (associata o meno alla perdita delle cellule di Paneth).
Bibliografia
1. Chetty R, et al. Adult-onset autoimmune-type enteropathy: potential relationship to an adverse drug reaction. BMJ Open Gastroenterol 2019; 6: e000319.
2. Corazza GR, et al. Autoimmune enteropathy and villous atrophy in adults. Lancet 1997; 350: 106–9.
3. Daum S, et al. Adult autoimmune enteropathy treated successfully with tacrolimus. Digestion 2003; 68: 86–90.
4. Akram S, et al. Adult autoimmune enteropathy: Mayo clinic Rochester experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1282–90.
5. Unsworth DJ, Walker-Smith JA. Autoimmunity in diarrhoeal disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 375–80.
6. Marietta EV, et al. Drug-Induced enteropathy. Dig Dis 2015; 33: 215–20.
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