A cura di Antonio Santangelo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
Nota: Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.
Il caso
Una donna di 72 anni fu trasportata dai familiari al Pronto Soccorso della propria città in stato confusionale, associato a febbre, nausea, diarrea, rigidità e tremori muscolari.
Dall’anamnesi patologica remota si apprese che la paziente era affetta da ipertensione arteriosa trattata farmacologicamente ed osteoartrosi pluridistrettuale per cui praticava da tre mesi tramadolo (2 compresse da 100 mg al dì).
Dall’anamnesi patologica prossima si documentò che, dopo un lutto familiare, la signora aveva sviluppato una sindrome ansioso-depressiva trattata da una settimana con paroxetina (1 cpr/die).
In regime ospedaliero furono eseguiti approfondimenti diagnostico-strumentali al fine di escludere patologie organiche di natura neurologica, infettivologica e glico-metabolica.
Alla luce della possibile interazione tra paroxetina e tramadolo si decise di sospendere quest’ultimo, con progressivo e graduale miglioramento del quadro clinico-sintomatologico.
Nel caso descritto, applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a terapia con tramadolo e paroxetina ed insorgenza della sindrome serotoninergica è risultata “probabile” (punteggio 6).
La diagnosi
Sindrome serotoninergica correlata all’assunzione di paroxetina (un SSRI, inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina) e tramadolo.
Key point
La sindrome serotoninergica è una reazione avversa, correlata nella maggior parte dei casi, all’uso di farmaci in grado di potenziare l’attività del sistema serotoninergico a livello del sistema nervoso centrale.
Il tramadolo è un farmaco antidolorifico oppioide sintetico che agisce come agonista dei recettori μ del sistema di percezione del dolore e che viene metabolizzato dal citocromo CYP2D6.
Alcuni SSRI sono inibitori del CYP2D6 (es. fluoxetina, paroxetina) e quindi possono incrementare l’effetto di tramadolo potenziandone la biodisponibilità (2,3).
La FDA ha pubblicato una serie di avvisi (4,5) proprio per evidenziare come diverse molecole di oppioidi possono essere concausa di comparsa di sindrome serotoninergica, quando utilizzati insieme a SSRI, e/o di complicanze talvolta anche fatali se associati a farmaci come benzodiazepine.
Take home message
L’epidemiologia della sindrome serotoninergica risente di una diagnosi non facile, a causa delle manifestazioni cliniche e sintomatologiche eterogenee. Ciò può determinare conseguenze gravi e talvolta letali.
Appare, quindi, necessario che gli operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri) siano informati sulle categorie farmacologiche potenzialmente coinvolte nella genesi di tale sindrome e delle interazioni farmaco-farmaco da evitare e/o utilizzare con cautela.
Perciò si rende necessario effettuare sempre un’accurata anamnesi farmacologica.
Bibliografia
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1112-20.
- Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148: 705-13.
- FDA requires strong warnings for opioid analgesics, prescription opioid cough products, and benzodiazepine labeling related to serious risks and death from combined use.
- FDA Drug Safety Communication: FDA warns about several safety issues with opioid pain medicines; requires label changes.