A cura di Claudia Giardina e Antonio Santangelo, UOSD Farmacologia Clinica, AOU “G. Martino” di Messina.
Caso clinico (1)
- Uomo di 69 anni con una storia clinica di cardiomiopatia non ischemica, tachicardia/fibrillazione ventricolare (TV/FV), impianto di defibrillatore (bi-ventricular implantable cardioverter defibrillator, BiV-ICD), fibrillazione atriale cronica, cirrosi epatica correlata a HCV cronica è stato ricoverato in ospedale a causa di uno shock da ICD.
Il paziente stava assumendo amiodarone (200 mg/die) per la VT/VF e digossina (0,125 mg/die) per la fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco. La funzionalità renale era normale e i livelli di digossina erano nel range della normalità.
Un mese prima del ricovero, l’uomo aveva intrapreso una terapia con ledipasvir/sofosbuvir per la cura dell’epatite C, continuando la terapia, alle dosi attuali, di amiodarone e digossina.
Due settimane dopo l’inizio della terapia con ledipasvir/sofosbuvir, il paziente aveva manifestato perdita di appetito e nausea lieve motivo per cui era stato prescritto ondansetron.
Due settimane più tardi la sintomatologia lamentata dal paziente andò intensificandosi con peggioramento della nausea e del vomito, scarso appetito, vertigini, visione offuscata e difficoltà di concentrazione. Poiché si sospettò una tossicità da digossina, il trattamento con questo farmaco fu interrotto.
- Quando il paziente si presentò in ospedale continuava a lamentare nausea/vomito, alterazioni visive e cognitive, scarso appetito, nonostante avesse sospeso la digossina da 3 giorni. L’elettrocardiogramma mostrava fibrillazione atriale con complessi ventricolari stimolati.
Il livello serico di digossina era elevato 3,1 ng/ml per cui fu fatta diagnosi di tossicità da digossina.
Il paziente fu sottoposto a trattamento con frammenti anticorpali (Fab) specifici per la digossina che ha rapidamente portato ad un miglioramento dei sintomi e alla risoluzione dei battiti ectopici ventricolari.
Commento
La digossina ha un indice terapeutico ristretto e diversi fattori possono predisporre al rischio di tossicità da digossina, come ad esempio un aumento della biodisponibilità e del volume di distribuzione e una riduzione della clearance in caso di alterata funzionalità renale.
Inoltre, essendo un substrato della glicoproteina-P (P-gp), la digossina è suscettibile a numerose interazioni farmacologiche.
Infatti, gli inibitori della P-gp, come ledipasvir, amiodarone, chinidina, claritromicina, diltiazem, verapamil, possono aumentare l’assorbimento intestinale della digossina e quindi la sua concentrazione plasmatica, mentre gli induttori della P-gp, come rifampicina, iperico e carbamazepina, possono diminuirne la concentrazione.
La conoscenza di queste interazioni in pazienti in trattamento con questo farmaco può aiutare a prevenirne la tossicità. I sintomi più comuni associati alla tossicità da digossina, in particolare tra gli anziani, comprendono alterazioni cognitive, anoressia, nausea/vomito, vertigini ed alterazioni visive, oltre a tachicardia sopraventricolare o un ritmo giunzionale accelerato.
Take Home message
Risulta necessario per il medico essere informato sulle possibili e talora gravi interazioni associate ai nuovi farmaci per il trattamento dell’epatite C. Inoltre, si ricorda che è sempre opportuno effettuare il monitoraggio serico della digossina soprattutto in caso di trattamento concomitante con altri farmaci, tra cui ledipasvir/sofosbuvir ed amiodarone.
Bibliografia
- Valentino MA, et al. Digoxin toxicity caused by an interaction with the novel hepatitis c medication ledipasvir/sofosbuvir. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2016; 7: 2343–2347.
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