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Quando il mal di schiena “disturba” l’intestino…

A cura di Antonio Santangelo1 e di Saffi Ettore Giustini2

  1. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
  2. MMG Montale (PT)

Nota
I casi clinici descritti sono totalmente inventati o adattati a scopo didattico

Il caso clinico
Una signora di 55 anni, fumatrice abituale (10 sigarette/die), è ricorsa a visita gastroenterologica in ospedale a seguito della comparsa di numerose scariche diarroiche non responsive ai trattamenti sintomatici del caso.

All’anamnesi prossima la signora riferiva che il medico curante, a fronte della suddetta sintomatologia, aveva richiesto un esame parassitologico e coprocolturale delle feci risultati entrambi negativi.

All’anamnesi familiare risultava un gentilizio riferito positivo per malattia ischemica coronarica (padre deceduto per infarto miocardico acuto all’età di 58 anni) e malattie infiammatorie croniche intestinali (madre).

All’anamnesi remota la signora riferiva inoltre di essere affetta da alcuni anni da rettocolite ulcerosa (RCU) per cui aveva praticato in precedenza e praticava ancora cicli orali e clismi di prednisone e mesalazina con un buon controllo del quadro clinico intestinale. Da alcuni mesi aveva iniziato a soffrire di artralgie diffuse e di rigidità muscolare al rachide lombare, a seguito delle quali, su consiglio del medico curante, aveva intrapreso una terapia con ibuprofene (600 mg BID) con graduale miglioramento della sintomatologia muscolo-scheletrica.

In ospedale si procedeva all’esecuzione di una retto-colonscopia con i seguenti risultati:

  1. ”Esame macroscopico: mucosa del retto e del colon discendente di aspetto irregolare e granulomatoso, friabile, facile al sanguinamento al passaggio dello strumento”;
  2. “Esame istologico: infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie, appiattimento delle cellule epiteliali della superficie mucosa, assottigliamento della mucosa, distorsione delle cripte che appaiono ramificate, ascessi criptici”.

Fu fatta la seguente diagnosi: RCU in fase attiva.
Il gastroenterologo, sospettando che le scariche diarroiche potessero avere una causa iatrogena, consigliò la sospensione immediata dell’ibuprofene cui seguì il graduale miglioramento della sintomatologia intestinale.

La diagnosi
La risoluzione dei sintomi dopo sospensione del farmaco (dechallenge positivo) permette di affermare che si è trattato di una reazione avversa (ripetute scariche diarroiche) da ibuprofene in una paziente con un fattore di rischio concomitante (RCU).  

Applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra l’esposizione all’ibuprofene e la comparsa delle scariche diarroiche è risultata “probabile” (punteggio 6).

Algoritmo di Naranjo

Commento

Nei pazienti con patologie croniche del colon (es. rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn, etc.), i FANS possono riattivare la malattia (2-4). Infatti, la deplezione di prostaglandine indotta da questi farmaci può lesionare la già fragile e compromessa mucosa del paziente con malattia infiammatoria cronica.

I FANS producono inoltre perdita di ATP intracellulare (enterocita), con incremento della permeabilità della mucosa (5,6). La riduzione della COX-1 e della COX-2 prodotta dai FANS può dunque contribuire a scatenare recidive/ricadute della malattia (7-9).

Take home message

In presenza di malattie infiammatorie intestinali, si raccomanda di porre estrema cautela nell’uso dei FANS per il trattamento di patologie reumatiche. Si suggerisce, ove possibile, di dare priorità all’uso di paracetamolo per la gestione ambulatoriale del dolore di natura muscolo-scheletrica.

Bibliografia

  1. Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
  2. Takeuchi K, et al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease.Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 196–202
  3. Bonner G.F. Exacerbation of inflammatory bowel disease associated with use of celecoxib. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1306–1308
  4. Singh S, et al. Do NSAIDs, antibiotics, infections, or stress trigger flares in IBD? Am J Gastroenterol 2009; 104: 1298–1313.
  5. Meyer AM, et al. Relapse of inflammatory bowel disease associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Dig Dis Sci 2006; 51: 168–172. 
  6. Wilcox GM, Mattia AR. Rofecoxib and inflammatory bowel disease: clinical and pathologic observations. J. Clin Gastroenterol 2005; 39: 142–143.
  7. Gornet JM, et al. Exacerbation of Crohn’s colitis with severe colonic hemorrhage in a patient on rofecoxib. Am J Gastroenterol 2002; 97: 3209–3210.
  8. Kefalakes H, et al. Exacerbation of inflammatory bowel diseases associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: myth or reality? Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 963-70.
  9. Fonager K, et al. Assessment of the diagnoses of Crohn’s disease and ulcerative colitis in a Danish hospital information system. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 154–9

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Ultimo aggiornamento: 02 maggio 2016