A cura di Antonio Santangelo1 e di Saffi Ettore Giustini2
1UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
2MMG Montale (PT)
Storia clinica:
La signora M. è una donna di 43 anni che giunse all’osservazione del medico curante per la comparsa di poliuria e polidipsia da circa tre settimane.
All’anamnesi prossima emerse che, a seguito di un recente lutto familiare, la patologia psichiatrica (disturbo bipolare) da cui era affetta ha subito un brusco peggioramento. Per tale motivo si era deciso di incrementare il dosaggio del litio a 300 mg 3 volte/die.
All’anamnesi remota la paziente risultò essere affetta da circa un anno da disturbo bipolare, in trattamento con neurolettici atipici (quetiapina) e stabilizzatori dell’umore di I generazione (litio 300 mg BID) in discreto compenso. Negli ultimi sei mesi non aveva controllato la litiemia.
Inoltre era presente familiarità positiva per diabete mellito tipo 2 (madre e fratello).
Per la riferita poliuria e polidipsia, il medico curante decise di prescrivere indagini ematochimiche di routine dalle quali risultarono:
- Glicemia 170 mg/die. Emoglobina glicata 7,4%.
- Esame delle urine nella norma, glicosuria assente, basso p.s. 1005. Urinocoltura negativa.
L’indice di massa corporea (BMI) della paziente era 32. Venne richiesta una consulenza diabetologica e fu fatta diagnosi di diabete mellito tipo 2.
La donna intraprese una terapia con metformina 500 mg 1 cpr per tre/die e dieta.
Dopo due mesi di terapia con metformina il controllo glicemico domiciliare risultò nella norma. Nonostante ciò la paziente continuò a lamentare poliuria.
Fu eseguita la raccolta delle urine delle 24 ore con il seguente risultato:
Volume urinario raccolto 4,5 litri/24 ore. Urine pallide. Glicosuria assente. Bassa osmolarità (1005).
Nel sospetto di diabete insipido nefrogenico (1,2) fu richiesta una nuova valutazione psichiatrica: La terapia con litio fu sospesa, con graduale e progressiva normalizzazione del quadro clinico renale e della diuresi e la paziente iniziò una terapia con un altro stabilizzatore dell’umore.
Applicando l’algoritmo di Naranjo (3), la correlazione tra esposizione a litio e comparsa di poliuria è risultata probabile (punteggio 7).
La diagnosi: diabete insipido iatrogeno associato ad assunzione di litio.
Cos’è il diabete insipido?
È una condizione clinica che si caratterizza per la presenza di poliuria ovvero l’emissione di elevate quantità di urine, a bassa osmolalità, ed aumento della sensazione della sete e dell’introito di liquidi (polidipsia).
Come il litio può determinare diabete insipido?
Il litio compete a livello renale (4,5) con l’ADH (adiuretina/vasopressina) inibendo il sistema adenilatociclasi tramite cui l’ADH fisiologicamente attiva il riassorbimento di acqua. In particolare l’ADH agisce a livello del dotto collettore (zona iperosmotica) dove promuove l’inserimento, a livello della membrana apicale delle cellule epiteliali tubulari, di proteine (acquaporine) che aumentano il riassorbimento dell’acqua riducendone la perdita urinaria.
Take home message
Il litio presenta un basso indice terapeutico, per cui è sempre necessario iniziare la terapia con basse dosi di farmaco e titolare la dose in base alla misurazione della litiemia.
Bibliografia
- Bedford JJ,et al. Lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus: renal effects of amiloride. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1324–1331.
- McKnight RF, et al. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 721-8.
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Garofeanu CG, et al. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review. Am J Kidney Dis 2005; 45: 626-37.
- de Groot T, et al. Lithium causes G2 arrest of renal principal cells. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 501-10.
Nota
Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.