A cura di Valentina Isgrò. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
Gli studi clinici condotti sui nuovi anticoagulanti orali (NAO) hanno dimostrato la non-inferiorità rispetto al warfarin per la prevenzione dello stroke e dell’embolia sistemica, con riduzione del rischio di emorragia intracerebrale (1). Tuttavia, questi stessi studi rivelano un aumento inatteso del sanguinamento gastrointestinale, soprattutto tra i pazienti ≥ 75 anni di età (2-3).
Sulla rivista British Medical Journal (BMJ) è stato pubblicato un articolo (4) in cui vengono valutati i rischi di sanguinamento gastrointestinale associati con l’utilizzo di dabigatran e rivaroxaban e confrontati con quelli di pazienti trattati con warfarin.
Lo studio è stato condotto tramite un’analisi retrospettiva dai dati contenuti in un database con più di 100 milioni di pazienti registrati, provenienti da diverse aree geografiche statunitensi. Sono stati identificati tutti i soggetti ≥ 18 anni di età la cui prima prescrizione di dabigatran, rivaroxaban o warfarin era compresa nell’intervallo di tempo considerato nello studio (1 Novembre 2010 – 30 Settembre 2013). L’outcome primario era l’incidenza di sanguinamento gastrointestinale, identificata analizzando le diagnosi di dimissione primaria e secondaria dei ricoveri dovuti a questa causa.
Risultati
La caratterizzazione dei pazienti ha permesso di identificare 92.816 soggetti utilizzatori, da cui sono state successivamente create due coorti, una per i pazienti associati ad una diagnosi di fibrillazione atriale ed una per gli utilizzatori con altre indicazioni. Il tasso di incidenza di eventi è stato calcolato in 100 anni-paziente.
- Rischio di sanguinamento gastrointestinale con dabigatran vs L’incidenza di sanguinamento gastrointestinale associato con dabigatran era pari a 2,29 (Intervallo di confidenza, IC, 95% 1,88-2,79) per 100 anni-paziente vs 2,87 (IC 95% 2,41-3,41) con warfarin nel gruppo trattato per la fibrillazione atriale. Nel gruppo senza indicazione di fibrillazione atriale, tale incidenza era di 4,10 (IC 95% 2,47-6,80) per 100 anni-paziente con dabigatran vs 3,71 (IC 95% 2,16-6,40) con warfarin.
- Rischio di sanguinamento gastrointestinale con rivaroxaban vs L’utilizzo di rivaroxaban ha registrato un’incidenza di sanguinamento gastrointestinale pari a 2,84 (IC 95% 2,30-3,52) per 100 anni-paziente vs 3,06 (IC 95% 2,49-3,77) con warfarin nella coorte di pazienti con indicazione fibrillazione atriale. Nel gruppo senza tale indicazione, i valori di questo outcome scendevano rispettivamente a 1,66 per 100 anni-paziente con rivaroxaban (IC 95% 1,23-2,24) e a 1,57 con warfarin (IC 95% 1,25-1,99).
- Il tasso di sanguinamento aumentava con l’età (dopo i 65 anni) tra i pazienti trattati con i NAO rispetto al warfarin. Nei pazienti di età ≥ 76 anni, rispetto al warfarin, tale rischio era superiore tra gli utilizzatori di NAO, sia per quelli in trattamento per la fibrillazione atriale con dabigatran (hazard ratio 2,49; IC 95% 1,61-3,83), sia per gli utilizzatori di rivaroxaban, con e senza fibrillazione atriale, rispettivamente 2,91 (IC 95% 1,65-4,81) e 4,58 (IC 95% 2,40-8,72).
In sintesi
Il rischio di sanguinamento gastrointestinale correlato all’utilizzo dei NAO era simile a quello riscontrato nei pazienti trattati con warfarin.
Tuttavia, una particolare cautela va applicata nel considerare la prescrizione di tale classe di farmaci nei pazienti anziani, in particolare quelli di età >75 anni.
Bibliografia
- Ruff CT, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-62.
- Holster IL, et al. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013; 145: 105-112.
- Halperin JL, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation 2014; 130: 138-46.
- Abraham NS, et al. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ 2015; 350: h1857.