Emolisi associata a trattamento con nitrofurantoina

A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina

Caso clinico (1)

Una donna di 60 anni si presentò al Pronto Soccorso con vomito, febbre, stato confusionale e malessere generale.

Di recente le era stata diagnosticata una probabile infezione del tratto urinario per cui le era stato prescritto un trattamento con nitrofurantoina.

Al momento del ricovero, la pressione sanguigna era 103/70 mm Hg, la frequenza cardiaca 100 battiti/minuto e la temperatura era 38.4°C.

Era vigile, ma non orientata nel tempo e nello spazio.

I risultati degli esami di laboratorio erano i seguenti:

• Emoglobina: 121 g/L (range di riferimento 120–160 g/L)
• Leucociti 4,95×10⁹/L (range di riferimento 4–10×10⁹/L)
• Piastrine 101×10⁹/L (range di riferimento 150–400×10⁹/L)
• Sodio 126 mEq/L (range di riferimento 135–145 mEq/L)

La TAC cerebrale risultò nella norma.

Dopo 48 ore, i valori di emoglobina erano scesi a 89 g/L e quelli dei leucociti a 3,61×10⁹/L. Non c’era evidenza di sanguinamenti.

Furono effettuati altri esami di laboratorio per valutare ulteriormente l’anemia:

• Ferritina 892 μg/L (range di riferimento 12–376 μg/L);
• LDH 691 U/L (range di riferimento 135–225 U/L);
• Bilirubina totale 17 μmol/L (range di riferimento 3,4–12 μmol/L), conta dei reticolociti 5% (range di riferimento 0,5%–2,1%).

I livelli di LDH, bilirubina e la conta dei reticolociti erano compatibili con anemia emolitica.

Inoltre, venne riscontrato un deficit dell’enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

Venne fatta diagnosi di emolisi indotta dal trattamento con nitrofurantoina, che pertanto venne immediatamente sospeso.

Nell’arco di 48 ore i sintomi si risolsero completamente e i livelli di sodio risalirono fino a 135 mEq.

Il trattamento con nitrofurantoina è spesso associato ad insorgenza di nausea, vomito, diarrea e perdita di appetito (2). Inoltre, questo farmaco può determinare l’insorgenza di eventi avversi di grado severo, come tossicità polmonare, epatotossicità e neuropatia periferica.

Inoltre, la nitrofurantoina è tra i farmaci da evitare nei soggetti con deficit di G6PD, in quanto possono scatenare l’insorgenza di emolisi (3).

Gli Autori riportano che al momento della pubblicazione dell’articolo:

• Nel Database Eudravigilance erano presenti 83 segnalazioni di anemia o emolisi in pazienti trattati con nitrofurantoina, di cui 6 casi hanno avuto esito fatale.
• Nel Database dell’FDA, erano presenti 132 segnalazioni di anemia, emolisi o deficit di G6PD associati a trattamento con nitrofurantoina. Su 132 casi, 113 erano stati classificati come gravi e 15 hanno avuto esito fatale.

Bibliografia

1. Bhatt C, et al. Drug-induced haemolysis: another reason to be cautious with nitrofurantoin. BMJ Case Rep 2023; 16: e251119.
2. Recht J, et al. Nitrofurantoin and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a safety review. JAC Antimicrob Resist 2022; 4: dlac045.
3. Youngster I, et al. Medications and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: an evidence-based review. Drug Saf 2010; 33: 713–26.