A cura di Claudia Giardina e Alessandra Russo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino”, Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 55 anni venne ricoverato per comparsa improvvisa di vertigini. Il paziente era affetto da malattia di Parkinson, diagnosticato 3 anni prima, ed era fumatore. Riferiva soltanto un tremore al braccio sinistro, senza acinesia e/o rigidità ed era in trattamento con triesifenidile e rasagilina da 2 anni. Era completamente autonomo nelle attività della vita quotidiana e non aveva segni di disfunzione autonomica.
Un mese prima del ricovero, il paziente aveva presentato trombosi delle vene poplitea e gastrocnemia sinistra, confermata all’ecografia, per cui era stata avviata una terapia con rivaroxaban (15 mg BID).
Poiché aveva avvertito un lieve squilibrio dopo l’introduzione di questo trattamento, il paziente aveva interrotto spontaneamente il farmaco. Tre settimane dopo, l’esame ecografico mostrò un’estensione della trombosi alla vena femorale superficiale sinistra.
Per tale motivo, fu reintrodotto nuovamente il trattamento con rivaroxaban, ma dopo una settimana dalla ripresa del farmaco, il paziente venne ricoverato per episodi di vertigini di grado severo e incapacità di camminare.
Al momento del ricovero l’esame obiettivo risultò normale. Il paziente era incapace di mantenersi in posizione eretta, ma non erano presenti né segni cerebellari né vestibolari, nè ipotensione ortostatica. La risonanza magnetica cerebrale, l’eco-doppler dei tronchi sovraortici, il monitoraggio continuo dell’ECG, la glicemia a digiuno (6 mmol/L; V.N. <7) ed il colesterolo LDL (2,99 mmol/L) erano assolutamente normali.
Il trattamento con rivaroxaban venne sospeso e sostituito con warfarin. I disturbi dell’andatura scomparvero del tutto nell’arco di 72 ore. Un mese dopo, l’ecografia venosa mostrò una notevole riduzione della trombosi venosa ed il paziente non manifestò più vertigini.
Commento
Il rivaroxaban è un inibitore diretto del fattore Xa che riduce il rischio di stroke ischemico in pazienti con fibrillazione atriale ed è una terapia efficace per il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare (2-4). Non richiede un monitoraggio specifico e sembra provocare meno sanguinamenti intracranici e fatali rispetto al warfarin.
Gli eventi avversi da rivaroxaban vengono riportati con una frequenza che varia dal 23 all’82% dei pazienti trattati con il farmaco a seconda dello studio ed includono nasofaringite (6-32% dei pazienti), diarrea (5-9%), aumento degli enzimi epatici (0,5-2%), edema periferico (6%) e mal di schiena (5-8%) (2,5).
In uno studio le vertigini sono riportate con una frequenza del 6,09% nei pazienti trattati con rivaroxaban versus il 6,30% nei pazienti esposti a warfarin (2).
Nel caso sopra descritto (1), si è trattato di un evento avverso grave poiché ha causato l’ospedalizzazione del paziente.
Il meccanismo fisiopatologico delle vertigini indotte da rivaroxaban rimane poco chiaro. La penetrazione a livello cerebrale del rivaroxaban è abbastanza bassa e, quindi, le vertigini probabilmente non possono essere spiegate da una diretta tossicità cerebrale (6). Tuttavia, è possibile ipotizzare un’interazione con il trattamento concomitante (rasagilina e triesifenidile).
Bibliografia
- Lefaucheur R, et al. Severe dizziness following rivaroxaban introduction in a parkinsonian patient: Drug-drug interaction? Presse Med 2015; 44: 1203-4.
- Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91
- EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-510
- EINSTEIN-PE Investigators, Büller HR, Prins MH, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-97
- Hori M, et al. Rivaroxaban warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation – the J-ROCKET AF study. Circ J 2012; 35: 115-7
- Gnoth MJ, et al. In vitro and in vivo P-glycoprotein transport characteristics of rivaroxaban. J Pharmacol Exp Ther 2011; 338: 372-80
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