A cura di Antonio Santangelo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
Nota: Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.
Il caso
Un uomo giunse all’osservazione del medico curante per la comparsa da alcuni giorni di sintomatologia caratterizzata da nausea, dispepsia, malessere generale ed astenia.
All’anamnesi patologica prossima risultava che, a causa di un importante ascesso dentale, l’uomo aveva assunto amoxicillina + acido clavulanico circa due settimane prima della comparsa della suddetta sintomatologica.
All’anamnesi patologica remota si documentava la presenza di diabete mellito trattato con metformina ed ipertensione arteriosa trattata con un ACE-inibitore.
Per il persistere della sintomatologia e comparsa di prurito, il medico curante consigliò di eseguire esami di routine ematochimici con riscontro di ipertransaminasemia (AST e ALT) ed incremento della fosfatasi alcalina.
Una volta escluse forme di danno epatico su base virale e metabolica, fu posta diagnosi di danno epatico indotto da farmaci (Drug-induced liver injury) in corso di terapia antibiotica (amoxicillina + acido clavulanico).
Il paziente venne successivamente monitorato nel tempo con graduale e progressivo miglioramento del corteo sintomatologico lamentato e normalizzazione laboratoristica degli indici di funzionalità epatica. Il paziente non aveva mai interrotto il trattamento con metformina e con l’ACE-inibitore.
Nel caso descritto, applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a terapia con amoxicillina + acido clavulanico ed insorgenza della sintomatologia è risultata “probabile” (punteggio 5).
BOX. ALGORITMO DI NARANJO
Commento
La diagnosi di danno epatico da farmaci è spesso di esclusione. Il criterio cronologico (nesso temporale tra assunzione del farmaco e comparsa delle alterazioni di laboratorio, rapidità di regressione dei dati di laboratorio e/o dei segni clinici con la sospensione del farmaco) così come l’esclusione delle altre possibili cause di danno epatico (virus epatitici, alcool, etc.) risultano assai utili per la definizione diagnostica.
Studi epidemiologici hanno documentato che più di 900 farmaci, tossine e prodotti di erboristeria sono stati segnalati come causa di danno epatico (1,2).
Il meccanismo con cui amoxicillina + acido clavulanico determina epatotossicità è sconosciuto, probabilmente di origine immunoallergica/immunomediata.
Take home message
Il danno epatico farmaco-correlato è un evento relativamente frequente e numerosi sono i farmaci che possono essere imputati. Tuttavia, spesso non viene riconosciuto.
Pertanto, in presenza di un’alterazione dei parametri di funzionalità epatica associata a segni e/o sintomi di epatopatia, gli operatori sanitari devono effettuare una corretta anamnesi farmacologica.
Qualora si sospetti una causa iatrogena, bisogna interrompere immediatamente il trattamento con il farmaco sospettato.
Bibliografia
- Stirnimann G, et al. Liver injury caused by drugs: an update. Swiss Med Wkly 2010; 140: w13080.
- Bunchorntavakul C, Reddy KR. Review article: herbal and dietary supplement hepatotoxicity.
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 3-17.