A cura di Antonio Santangelo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
Nota: Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.
Il caso
Una donna di 76 anni si recò dal medico curante per l’insorgenza di astenia e malessere generale e il riscontro di feci picee (melena).
Dall’anamnesi patologica remota emerse che la signora affetta da fibrillazione atriale non valvolare (FANV) assumeva da otto mesi rivaroxaban alla dose di 20 mg/die. Inoltre, era affetta da insufficienza cardiaca classe NYHA II e diabete mellito in trattamento insulinico.
Dall’anamnesi patologica prossima si documentava una prescrizione di claritromicina (250 mg BID per os) a causa di un’infezione cutanea.
Dagli esami ematochimici fu evidenziata la presenza di anemia (Hb 9,5 g/dl), creatinina sierica 1,4 mg/dl con clearance del creatinina stimata 40 ml/min (range di normalità 90-120 mL/min).
Fu sospeso sia il trattamento con l’antibiotico sia l’anticoagulante.
La gastroscopia documentò la presenza di mucosa diffusamente iperemica con erosioni multiple sanguinanti. Durante l’indagine endoscopica fu eseguita emostasi meccanica.
Nel caso descritto, applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a terapia con rivaroxaban e claritromicina e ed insorgenza della sintomatologia è risultata “probabile” (punteggio 7).
BOX. ALGORITMO DI NARANJO
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SI |
NO |
NON SO |
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1. |
Ci sono rapporti precedenti conclusivi su questa reazione? |
+1 |
0 |
0 |
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2. |
L’evento è comparso dopo la somministrazione del farmaco? |
+2 |
-1 |
0 |
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3. |
La reazione è migliorata alla sospensione del farmaco? |
+1 |
0 |
0 |
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4. |
La reazione è ricomparsa alla risomministrazione del farmaco? |
+2 |
-1 |
0 |
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5. |
Ci sono cause alternative? |
-1 |
+2 |
0 |
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6. |
La reazione è ricomparsa dopo somministrazione di un placebo? |
-1 |
+1 |
0 |
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7. |
Sono state rinvenute concentrazioni tossiche del farmaco nell’organismo? |
+1 |
0 |
0 |
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8. |
La gravità della reazione era dose-dipendente? |
+1 |
0 |
0 |
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9. |
Il paziente aveva già presentato una reazione di questo tipo ad un farmaco uguale o simile? |
+1 |
0 |
0 |
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10. |
L’evento avverso era stato confermato da elementi oggettivi? |
+1 |
0 |
0 |
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La diagnosi
Gastrite erosiva sanguinante negativa per Helicobacter pylori in corso di trattamento con un anticoagulante (rivaroxaban) e claritromicina.
Commento
Il rivaroxaban è un anticoagulante metabolizzato dal CYP3A4, isoenzima la cui attività viene inibita dalla claritromicina.
Inoltre, è importante sapere che la dose di rivaroxaban deve essere aggiustata in base ai valori della clearance della creatinina.
Take Home message
Il possibile rischio di interazioni farmacologiche non deve essere mai sottovalutato dagli operatori sanitari, così come la presenza di patologie concomitanti (es. insufficienza renale) che possono richiedere un aggiustamento del dosaggio dei farmaci.
Bibliografia
1. Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
– Nuovi anticoagulanti orali: quali possibili interazioni?
– Rischio di sanguinamento gastrointestinale associato a dabigatran, rivaroxaban e warfarin
– Rivaroxaban (aggiornato al 02/03/2016)