A cura di Antonella Di Sotto, Dipartimento di Fisiologia e Farmacologia “V. Erspamer”, Sapienza Università di Roma
(riferito da Gülhan B., Murat T., Diclehan O., Ayşe F.Y., Benan B., Ali D. Hedera helix L: a possible cause of severe acute tubulointerstitial nephritis in an infant. Journal of Herbal Medicine 2020; 100362. doi: 10.1016/j.hermed.2020.100362)
Nel presente case report, è descritto il caso di un bambino di dieci mesi che ha sviluppato nefrite tubulointerstiziale acuta (tubulointerstitial nephritis, TIN) in seguito all’uso di un preparato per la tosse a base di Hedera helix (edera).
Il bambino è stato ricoverato in ospedale con edema pretibiale, gonfiore alle palpebre e anuria presente da un giorno. Dieci giorni prima del ricovero, al bambino era stata diagnosticata un’infezione virale delle vie respiratorie superiori e, cinque giorni dopo, a causa della comparsa di febbre, erano stati prescritti un antibiotico (cefdinir) e un preparato anti-tosse a base di edera.
All’esame fisico è stato riscontrato un grave edema generalizzato e ipertensione; inoltre, i test di funzionalità renale hanno evidenziato uno stato di uremia, con livelli normali di elettroliti, di gas ematici e del complemento C3. L’ecografia renale ha mostrato ecogenicità di entrambi i reni, mentre l’esame bioptico, condotto il sesto giorno del ricovero, ha evidenziato edema interstiziale, infiltrazione di linfociti, plasmacellule ed eosinofili nel compartimento tubulointerstiziale, compatibili con un quadro di TIN acuta.
A causa dell’anuria, è stato necessario ricorrere alla dialisi peritoneale; dal secondo giorno di ospedalizzazione, è ripresa la produzione di urina e si sono normalizzati il flusso e la composizione. Il piccolo paziente è stato dimesso al decimo giorno di ricovero e nel follow-up a 4 mesi, la funzione renale era stabile.
Gli autori, sulla base dei dati di letteratura, considerano l’edera un preparato efficace nei disturbi delle vie aeree superiori e sicuro, e dichiarano che la TIN non si è mai osservata negli studi clinici. Ritengono, inoltre, che l’uso del preparato contenente H. helix con l’antibiotico cefdinir possa aver contribuito allo sviluppo della TIN e, pertanto, suggeriscono cautela nel suo utilizzo in età pediatrica.
Commento
Il caso descritto evidenzia l’importanza di una corretta valutazione del nesso di causalità tra prodotto assunto ed evento avverso. Gli autori del case report ritengono che lo sciroppo contenente edera possa aver favorito lo sviluppo di TIN; tuttavia, appare più plausibile il coinvolgimento del cefdinir, un farmaco appartenente alla classe delle cefalosporine, note per il rischio di nefrite interstiziale acuta [1]. In particolare, per il cefdinir è riportato in letteratura un caso di TIN non riconducibile a cause alternative [1].
Relativamente all’edera, bisogna sottolineare che i suoi preparati sono generalmente ben tollerati, sia negli adulti che nei bambini [2,3]. Infatti, sono stati approvati dalla European Medicines Agency per il trattamento della tosse persistente e ricorrente nei bambini da 2 a 4 anni, sconsigliandoli, in ogni caso, al di sotto dei 2 anni a scopo precauzionale [2]. Come effetti indesiderati, sono stati riportati alcuni casi di reazioni allergiche e disturbi gastrointestinali di lieve entità, mentre non sono noti rischi di interazioni farmacologiche [2,3].
Uno studio in vitro ha evidenziato la capacità di un estratto di edera (titolato all’8,2% di ederacoside C) di inibire le isoforme CYP2C8 and CYP2C19, che, tuttavia, non sono coinvolte nel metabolismo del cefdinir [4,5].
Pertanto, allo stato attuale non ci sono evidenze concrete a supporto del rischio di tossicità renale da edera né di possibili interazioni col cefdinir.
Va, inoltre, sottolineato che il caso riportato si riferisce ad un bambino di 10 mesi, una fascia di età che richiede una maggiore attenzione, in quanto i sistemi di eliminazione degli xenobiotici sono ancora non pienamente sviluppati, con rischio di accumulo di composti che possono innescare reazioni avverse.
In conclusione, pur rimanendo inderogabile la necessità di un uso razionale dei preparati vegetali, per i possibili rischi connessi al loro impiego (a fronte di una efficacia spesso non dimostrata), è necessaria una valutazione rigorosa delle reazioni avverse (mancante in questo caso), mediante l’applicazione di metodologie standardizzate (es. algoritmi decisionali), al fine di evitare conclusioni non supportate scientificamente e di non generare allarmismo nei consumatori.
Riferimenti bibliografici
1. Kimura, Y., Kawamura, M., Owada, M., Fujiwara, T., Maesawa, C., & Hiramori, K. (2001). Successful steroid therapy for cefdinir-induced acute tubulointerstitial nephritis with progressive renal failure. Intern Med 2001; 40: 114-7.
2. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) – European Medicine Agency. Assessment report on Hedera helix L., folium. EMA/HMPC/325715/2017.
3. Schmidt M, Thomsen M, Schmidt U. Suitability of ivy extract for the treatment of paediatric cough. Phytother Res 2012; 26: 1942-7.
4. Rehman SU, Kim IS, Choi MS, Kim SH, Zhang Y, Yoo HH. Time-dependent Inhibition of CYP2C8 and CYP2C19 by Hedera helix Extracts, A Traditional Respiratory Herbal Medicine. Molecules 2017; 22: 1241.
5. Niwa T, Shiraga T, Hashimoto T, Kagayama A. Effect of cefixime and cefdinir, oral cephalosporins, on cytochrome P450 activities in human hepatic microsomes. Biol Pharm Bull 2004; 27: 97-9.