Paola Cutroneo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
I fluorochinoloni, essendo deboli inibitori dei canali cardiaci del potassio, potrebbero causare prolungamento dell’intervallo QT. Resta da determinare se ciò si traduca in un aumento del rischio di aritmia grave nella pratica clinica. Sul British Medical Journal è stato pubblicato un articolo (1) che focalizza l’attenzione su questa possibile associazione. Di seguito si riporta un’ampia sintesi dell’articolo.
Allo scopo di valutare se l’uso di fluorochinoloni per via orale possa essere associato ad un aumento del rischio di aritmie gravi, è stato condotto uno studio di coorte bi-nazionale su pazienti adulti danesi e svedesi, di età compresa tra 40 e 79 anni.
Sono stati inclusi nell’analisi i dati di prescrizione di fluorochinoloni usati per via orale e della penicillina V (un antibiotico privo di effetti pro-aritmici), come farmaco comparatore. Il tempo di follow-up è stato suddiviso in tre periodi: uso corrente (0-7 giorni), uso indeterminato (8-14 giorni), uso passato (15-44 giorni). L’outcome “aritmia grave” (fatale e non fatale) è stato definito secondo le diagnosi ICD-10 di tachicardia ventricolare o flutter, arresto cardiaco, morte improvvisa. Tali esiti sono stati individuati nei registri di pazienti, durante le visite al Pronto Soccorso o in corso di ricovero ospedaliero, o fra le cause nei registri di mortalità.
Risultati
Durante il periodo in studio sono stati identificati 2.124.632 cicli di fluorochinoloni per via orale (795.355 in Danimarca e 1.329.277 in Svezia) e 11.065.195 cicli di penicillina V (7.883.023 in Danimarca e 3.182.172 in Svezia). I criteri di inclusione erano presenti in 921.728 cicli di fluorochinoloni per via orale (309.995 in Danimarca e 611.733 in Svezia) e 7.570.585 cicli di penicillina V (5.385.319 in Danimarca e 2.185.266 in Svezia).
Gli utilizzatori di fluorochinoloni presentavano al basale una lieve prevalenza di patologie cardiovascolari, respiratorie e renali, rispetto agli utilizzatori di penicillina V.
- Durante il follow-up, sono stati registrati in totale 429 casi di aritmia grave, di cui 144 durante il periodo di uso corrente (66 tra gli utilizzatori di fluorochinoloni e 78 tra gli utilizzatori di penicillina V).
I tassi di incidenza (Incidence Rate) erano pari a 3,4 e 4,0 per 1000 anni persona, rispettivamente, che corrispondono a un Rate Ratio di 0,85 (IC 95% 0,61-1,18) per i fluorochinoloni rispetto alla penicillina V.
Rispetto all’uso corrente di penicillina V, la differenza assoluta di rischio per l’uso corrente di fluorochinoloni (stimata come numero di casi di aritmia severa per 1.000.000 di cicli di trattamento) era pari a –13 casi (IC 95% da – 35 a 16).
Non è stato osservato un aumento del rischio associato a fluorochinoloni rispetto alla penicillina V nei periodi di uso indeterminato (rate ratio 1,13; IC 95% 0,71-1,78) ed uso passato (1,08; IC 95% 0,83-1,42).
- Non è stata osservata nessuna differenza statisticamente significativa nei rate ratio in relazione alle patologie cardiovascolari sottostanti (p=0,91), al trattamento concomitante con farmaci noti per aumentare il rischio di torsione di punta (p=0,43), al paese di residenza (p=0,42), al sesso (p=0,13) o sulla base dei livelli di rischio di aritmia (p=0,66).
È stata individuata una differenza statisticamente significativa in base alle fasce di età (nei pazienti di 40-64 anni rate ratio 0,45; IC 95% 0,23-0,88; nei pazienti di 65-79 anni 1,07; IC 95% 0,73-1,57; p=0,02).
Il rischio associato con l’uso di ciprofloxacina rispetto alla penicillina V non era diverso in misura statisticamente significativa da quello osservato per tutti gli altri fluorochinoloni combinati (p=0,61).
Le analisi di sensibilità condotte utilizzando solo il primo ciclo di terapia di antibiotico hanno portato a risultati sovrapponibili (Rate Ratio 1,02; IC 95% 0,63-1,65). Non è stato osservato un aumento del rischio neppure restringendo l’analisi agli eventi aritmici fatali per qualsiasi periodo d’uso dei farmaci. La mortalità da cause diverse dall’aritmia grave non è risultata aumentata negli utilizzatori di fluorochinoloni (RR per uso corrente 0,95; IC 95% 0,83-1,09).
In sintesi
Contrariamente ad altri report, in questo ampio studio di coorte condotto nella popolazione generale adulta svedese e danese, che comprendeva più di 900.000 cicli di trattamento con fluorochinoloni per via orale, l’impiego di tali farmaci non è risultato associato ad aumento del rischio di aritmia grave, in confronto all’uso di penicillina V.
Devono comunque essere tenuti presenti alcuni limiti dello studio, come la mancanza di informazioni sulla durata reale della terapia, sull’indicazione terapeutica e su importanti fattori di rischio per aritmia ventricolare (es. disturbi elettrolitici, grado di malattia cardiaca). Esiste inoltre la possibilità che l’aritmia ventricolare non fatale sia stata sotto-diagnosticata.
Dal momento che la ciprofloxacina è il fluorochinolone più utilizzato nello studio, non può essere esclusa la presenza di possibili differenze all’interno della stessa classe farmacologica che possano influenzare il rischio di gravi aritmie associate con altri fluorochinoloni.
Bibliografia
- Inghammar M, et al. Oral fluoroquinolone use and serious arrhythmia: bi-national cohort study. BMJ 2016; 352: i843