Interazioni con la levotiroxina

A cura di Alessandra Russo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU “G. Martino” Messina

Il numero di pazienti trattati con tiroxina è aumentato nel tempo. Poiché l’ipotiroidismo, che riconosce nella tiroidite autoimmune la causa più frequente, presenta sintomi e segni aspecifici, è necessario confermare la diagnosi attraverso un esame di laboratorio.
Dal momento che il TSH è totalmente sensibile alla concentrazione plasmatica della frazione libera degli ormoni tiroidei, la sua misurazione viene utilizzata per valutare l’adeguatezza della terapia sostitutiva con levotiroxina (1).
Molti fattori possono aumentare la richiesta di dosaggio di levotiroxina in un paziente. Tali fattori includono la compliance del paziente, interazioni farmacologiche e malattie da malassorbimento.
Il suo assorbimento dipende dal pH e in media il 60–80% della dose somministrata raggiunge il circolo sistemico in 3 ore (2-5).
Il massimo beneficio si ottiene assumendo la tiroxina un’ora prima di fare colazione. Ciò serve ad assicurare il massimo dell’acidità gastrica ai fini dell’assorbimento (5).
È noto che determinati farmaci (amiodarone, litio e iodio) alterano lo stato tiroideo. Si ritiene che altri farmaci interagiscano con la levotiroxina alternandone l’assorbimento.
Alcuni studi (6-8) ad esempio hanno dimostrato che la simultanea somministrazione di levotiroxina e ferro solfato causa una recidiva dello stato ipotiroideo in alcuni pazienti. Anche gli estrogeni possono alterare i livelli circolanti della frazione libera degli ormoni tiroidei, per cui spesso è necessario aumentare la dose per compensare il loro effetto.
Anche il carbonato di calcio, impiegato come antiacido o per ridurre il rischio di osteoporosi in menopausa, può ridurre i livelli circolanti di ormoni tiroidei, causando un aumento dei livelli serici di TSH.
Tuttavia, trattandosi di piccoli trial clinici o di studi relativi a casi riportati, è difficile stabilire se i risultati possano essere trasferiti alla popolazione generale.
Inoltre, partendo dal presupposto che la tiroxina necessita di uno specifico pH gastrico per essere assorbita al meglio, anche gli inibitori di pompa protonica potrebbero avere un effetto sulla tiroxina.
Proprio per determinare quali farmaci alterano l’assorbimento e/o il metabolismo della levotiroxina e per stabilire quale percentuale di pazienti possa risultare coinvolto in queste interazioni, è stato condotto uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Endocrinology (9).

Si tratta di un’analisi retrospettiva sulla popolazione che ha collegato i dati di laboratorio con i dati di prescrizione tra l’1 gennaio 1993 ed il 31 dicembre 2012.
La popolazione in studio era rappresentata dai residenti in Tayside (età >18 anni) cui era stata prescritta la levotiroxina in almeno 3 occasioni, in un periodo di 6 mesi, prima di iniziare il farmaco in studio (N=10.999). I soggetti rappresentavano i controlli di se stessi, prima e dopo l’inizio del farmaco in studio (ferro, inibitori di pompa protonica, glucocorticoidi, calcio, anti-H2, DMARDs, estrogeni, statine).

• L’età media di questa popolazione era pari a 58,1 anni; 8.977 (81,6%) erano di sesso femminile e 1.311 (11,9%) erano affetti anche da diabete.
• Su 10.999 pazienti, 6.482 erano in trattamento concomitante con un farmaco in studio e 3.809 erano in terapia con una dose costante di tiroxina per almeno due anni.

Durante l’anno precedente al trattamento con il farmaco in studio non sono state osservate alterazioni statisticamente significative nei livelli di TSH in tutti i gruppi con una sola eccezione. Prima di iniziare il trattamento con estrogeni, i pazienti in questo gruppo avevano una riduzione media della concentrazione di TSH di 1,47 mU/L (p=0,008), nonostante la dose di tiroxina fosse costante.

• In ciascuna analisi il numero di pazienti variava da 96 pazienti in trattamento con (DMARDs) a 1.944 pazienti con statine.
• Come valore basale di TSH è stato utilizzato il valore ottenuto nella più recente misurazione della concentrazione serica prima dell’inizio dello studio.
• È stato osservato un aumento statisticamente significativo del livello serico di TSH rispetto al basale in associazione a 4 farmaci in studio: ferro, inibitori di pompa protonica, calcio ed estrogeni.
• È stata osservata una riduzione statisticamente significativa dei livelli serici di TSH in pazienti in trattamento con statine. Non sono state riscontrate modifiche statisticamente significative in pazienti che assumevano glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.
• Nel sottogruppo di pazienti con una dose costante di levotiroxina per almeno 2 anni (n=3.809), gli stessi 4 farmaci (ferro, inibitori di pompa protonica, calcio ed estrogeni) sono stati associati ad un aumento statisticamente significativo della concentrazione di TSH.

In particolare è stato osservato quanto segue:

• Un aumento di <5 mU/L nel 7,5% dei pazienti trattati con ferro, nel 5,6% di quelli con inibitori di pompa protonica, nel 4,4% di quelli con calcio e nel 43% nel gruppo con estrogeni.
• Una riduzione statisticamente significativa della concentrazione di TSH <5 mU/L nel 3,7% dei soggetti esposti a statine.
• Nessuna modifica statisticamente significativa nei pazienti trattati con glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.

In sintesi

In questo ampio studio basato sulla popolazione è stata evidenziata la possibilità di un’interazione tra levotiroxina e ferro, calcio, inibitori di pompa protonica, statine ed estrogeni, per cui questi farmaci possono alterare l’efficacia della levotiroxina.

Per tale motivo:

• Bisogna monitorare attentamente le concentrazioni di TSH nei pazienti esposti a questi farmaci, in quanto un trattamento non adeguato può alterare la loro qualità della vita.
• È opportuno che i pazienti in trattamento prolungato con levotiroxina assumano questo farmaco 1 ora prima o 4 ore dopo un pasto o l’assunzione di ferro e calcio e ciò al fine di garantire che l’assorbimento della levotiroxina non sia alterato dalla somministrazione concomitante di altri farmaci, tra cui anche estrogeni ed inibitori di pompa protonica.

Link

Levotiroxina (Aggiornato al 22/02/2016)

Bibliografia

1. Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults; Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocrine Practice 2012; 18: 988–1028.
2. Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803.
3. Liwanpo L, Hershman JM. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 23: 781–792.
4. Chakera AJ, et al. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy 2012; 6: 1.
5. Bach-Huynh TG, et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94: 3905–3912.
6. Campbell NR, et al. Ferrous sulphate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism. Annals of Internal Medicine 1992; 117: 1010–1013.
7. Shakir KM, et al. Ferrous sulphate-induced increase in requirement for thyroxine in a patient with primary hypothyroidism. Southern Medical Journal 1997; 90: 637–639.
8. Fiaux E, et al. Hypothyroidism as the result of drug interaction between ferrous sulphate and levothyroxine. Revue de Medecine Interne 2010; 31: e4–e5.
9. Irving SA, et al. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82: 136-41.