Antonella Iozzo, Specializzanda in Farmacia Ospedaliera, Università di Messina
Il caso (1)
Un uomo di 61 anni, affetto da diabete di tipo 2 da 14 anni poco controllato, arrivò all’osservazione medica per uno scarso compenso glicemico.
Era in trattamento con vildagliptin 100 mg/die (negli ultimi 6 mesi), oltre a glimepiride 4 mg/die (negli ultimi 4 anni), metformina 1500 mg/die (negli ultimi 12 anni), atorvastatina 10 mg/die e telmisartan 40 mg/die (negli ultimi 10 anni).
Alla valutazione fu riscontrata la presenza di proteinuria (1,3 g), con una velocità di filtrazione glomerulare pari a 56 mL/min, oltre ad una lieve neuropatia periferica e ad una lieve retinopatia diabetica non proliferativa.
Il valore di HbA1c era pari a 8,7%, per cui il paziente venne trattato con insulina.
Al follow-up, la sua HbA1c era scesa a 7,4% e quindi continuò lo stesso regime terapeutico senza alcuna complicazione.
Dopo qualche mese, il paziente si presentò per lo sviluppo spontaneo, da circa 2 settimane, di bolle pruriginose e indolori alle estremità, che si estendevano al tronco e alle braccia, senza un coinvolgimento evidente delle mucose.
Inizialmente, quando le lesioni erano localizzate solo sulle estremità, fu presa in considerazione la diagnosi di bolle diabetiche.
Tuttavia, in seguito ad un peggioramento del quadro clinico, con diffusione delle lesioni a tutto il corpo, venne eseguita una biopsia cutanea e fu iniziato un trattamento con un corticosteroide per via orale (deflazacort 6 mg 2 volte al giorno).
Il risultato della biopsia rivelò la presenza di bolle subepidermiche con numerosi neutrofili ed eosinofili insieme a infiltrati di linfociti ed eosinofili in sede perivascolare nel derma. L’immunofluorescenza diretta mostrò la presenza di depositi moderati di IgG e C3 lungo la giunzione dermo-epidermica con assenza di depositi di IgA e IgM.
Pertanto, fu posta diagnosi di probabile pemfigoide bolloso.
Venne sospeso solo il trattamento con vildagliptin, senza interrompere gli altri farmaci, e fu continuata la terapia con deflazacort per via orale per altre 2 settimane.
Nonostante fosse già in trattamento con il corticosteroide, solo dopo aver interrotto il trattamento con vildagliptin (una settimana dopo il referto della biopsia) il paziente iniziò a mostrare una marcata guarigione delle vecchie lesioni, con pigmentazione perifollicolare, senza la comparsa di nuove lesioni.
Il dosaggio di deflazacort fu ridotto gradualmente nel corso di 1 mese (6 mg per 2 settimane e 3 mg per 2 settimane); in seguito, il trattamento fu continuato a giorni alterni a basse dosi (deflazacort 3 mg) per un altro mese e infine sospeso.
A 5 mesi dall’interruzione del corticosteroide, il paziente non ha manifestato alcuna recidiva dei sintomi.
Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (gliptine) sono associati ad effetti collaterali di tipo allergico, come rash, orticaria ed esfoliazione della pelle.
Il pemfigoide bolloso (PB), una patologia autoimmune caratterizzata da lesioni bollose, può essere scatenata da diversi farmaci (come furosemide, FANS, penicillamina e alcuni antibiotici) (2).
Tra le gliptine, il vildagliptin è quello maggiormente associato al rischio di sviluppare PB.
È stato riportato che il rischio risulta maggiore nei maschi e nei pazienti con età < 70 anni. La sospensione del trattamento risolve le lesioni nella maggior parte dei pazienti (3,4).
Bibliografia
1. Karthik S, et al. Bullous pemphigoid associated with dipeptidyl peptidase-4 inhibitor – A case report. J Postgrad Med 2019; 65: 244-6.
2. Bastuji-Garin S, et al. Drugs associated with bullous pemphigoid. A case-control study. Arch Dermatol 1996; 132: 272–6.
3. Arai M, et al. Bullous pemphigoid and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors: A disproportionality analysis based on the Japanese Adverse Drug Event Report Database. Diabetes Care 2018; 41: e130–2.
4. Kridin K, Bergman R. Association of bullous pemphigoid with dipeptidyl-peptidase 4 inhibitors in patients with diabetes: Estimating the risk of the new agents and characterizing the patients. JAMA Dermatol 2018; 154: 1152–8.
Link
Reazioni avverse da vildagliptin. Autorità regolatoria neozelandese (Bollettino – Settembre 2019)