A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 51 anni con una storia di ipertensione, diabete e coronaropatia venne ricoverato in ospedale a causa di episodi di vertigini che si erano verificati negli ultimi due anni e di intorpidimento transitorio e senso di debolezza agli arti dal lato destro nell’ultima settimana.
L’esame obiettivo e quello neurologico erano risultati nella norma.
Dopo il ricovero, il paziente venne sottoposto a risonanza magnetica alla testa.
Fu evidenziata una lieve stenosi a livello dell’arteria vertebrale sinistra oltre ad una stenosi di grado severo a livello dell’arteria carotide interna sinistra. Tali stenosi erano state confermate dall’angiografia.
Il paziente ricevette un trattamento con aspirina e clopidogrel (per via orale), desametasone (infusione endovenosa) e fenobarbital (per via intramuscolare) 30 minuti prima di essere sottoposto ad angioplastica della carotide (carotid artery angioplasty, CAA).
Durante la procedura, fu somministrato il mezzo di contrasto ioexolo (5–8 mL/iniezione ×6 volte).
Cinque minuti dopo la dilatazione con il palloncino, il paziente manifestò convulsioni tonico-cloniche e stato di incoscienza. Il diametro delle pupille era 4 mm.
Per bloccare le convulsioni, venne somministrato diazepam (20 mg per via endovenosa).
La TAC non evidenziò emorragie cerebrali o subaracnoidee.
Un’ora dopo, il paziente evidenziò alterazione della coscienza.
L’esame neurologico rivelò la presenza di emiplegia destra e convulsioni cloniche intermittenti a sinistra.
Dopo l’intervento, i segni vitali erano stabili (temperatura 36,6°C; battiti 90/min; atti respiratori 18/min; pressione 114/82 mmHg).
Tuttavia, 19 ore dopo CAA, la dimensione della pupilla sinistra divenne 5 mm, il riflesso alla luce scomparve e la TAC evidenziò la presenza di edema cerebrale e formazione di un’ernia cerebrale. Venne effettuata immediatamente la craniectomia decompressiva.
Una TAC mostrò che l’edema cerebrale stava ancora aumentando. Il diametro di entrambe le pupille era 5 mm, senza riflesso alla luce nè respirazione spontanea.
I risultati degli esami di laboratorio erano:
- Acido urico 463 μmol/L;
- Creatinina 252 μmol/L;
- Leucociti 22,53 × 109/L;
- Neutrofili 21 × 109/L;
- Glicemia 43,40 mmol/L.
Cinque giorni dopo la craniectomia decompressiva, la TAC evidenziò che l’edema cerebrale era associato a emorragia subaracnoidea e emorragia cerebrale.
Sette giorni dopo l’operazione, il paziente morì.
Ioexolo è un mezzo di contrasto idrosolubile, non-ionico, a bassa osmolarità, ampiamente utilizzato in diversi interventi di tipo vascolare. Rispetto ai mezzi di contrasto ad alta osmolalità, presenta meno eventi avversi e meno effetti sulla barriera emato-encefalica e sulla funzionalità neurologica.
Sebbene la sicurezza e l’efficacia associate a somministrazione di ioexolo siano state valutate in una serie di trial clinici (2), sono state riportate diversi eventi avversi, tra cui reazioni allergiche (orticaria, angioedema laringeo, aritmia, ipotensione, shock anafilattico) (3), nausea, flushing, cefalea, ipertensione e crisi convulsive.
Sono stati segnalati anche casi di reazioni di ipersensibilità ritardata, che possono insorgere da 1 ora dopo la somministrazione fino ad 1 settimana. Di solito si tratta di manifestazioni cutanee e di alterazioni della funzionalità renale (4).
Le reazioni gravi sono rare (5), anche se sono stati riportati casi ad esito fatale (6,7).
È stata effettuata una ricerca su PubMed, nel periodo compreso tra il 1982 e il 2018, riguardo ai mezzi di contrasto iodati non ionici.
Sono stati selezionati 38 articoli relativi alle ADR associate a somministrazione endovenosa e 18 articoli relativi alle ADR associate a somministrazione intra-arteriosa.
Analizzando l’incidenza di reazioni avverse, è stata osservata una differenza significativa tra i due gruppi. In particolare, i risultati suggerivano un maggiore rischio quando il mezzo di contrasto iodato non ionico viene somministrato per via intra-arteriosa.
Bibliografia
- Yang Z, et al. Fatal contrast medium-induced adverse response to iohexol in carotid artery angioplasty: a case report. Medicine (Baltimore) 2019; 98: e16758.
- Mortelé KJ, et al. Universal use of nonionic iodinated contrast medium for CT: evaluation of safety in a large urban teaching hospital. AJR. Am J Roentgenol 2005; 184: 31–4.
- Morzycki A, et al. Adverse reactions to contrast material: a Canadian update. Can Assoc Radiol J 2017; 68: 187–93.
- Kalaiselvan V, et al. Adverse reactions to contrast media: an analysis of spontaneous reports in the database of the pharmacovigilance programme of India. Drug Saf 2014; 37: 703–10.
- Katayama H, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990; 175: 621–8.
- Cochran ST, et al. Trends in adverse events after IV administration of contrast media. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1385–8.
- Curry NS, et al. Fatal reactions to intravenous nonionic contrast material. Radiology 1991; 178: 361–2.
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