Angioedema associato a ramipril

A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
 
Gli ACE-inibitori rappresentano una delle classi di farmaci maggiormente utilizzati nel trattamento dell’ipertensione.
Nello 0,1% – 0,7% dei pazienti in trattamento con questi farmaci si può sviluppare l’angioedema, un effetto avverso pericoloso per la vita, che si può localizzare in diverse sedi (viso, labbra, lingua, etc.) (1). Quando coinvolge il tratto respiratorio superiore, si può verificare ostruzione delle vie aeree qualora non venga riconosciuto precocemente.
Nella maggior parte dei casi l’angioedema si manifesta durante i primi 30 giorni di trattamento, sebbene possa verificarsi in qualsiasi momento della terapia (2,3). Quando l’insorgenza è ritardata, può risultare difficile la correlazione con il trattamento farmacologico (4).
In letteratura è stato pubblicato un caso clinico relativo ad insorgenza di angioedema in una paziente in trattamento con ramipril (5).
 
Caso clinico (5)
Una donna di 89 anni, affetta da ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale cronica, si presentò al pronto soccorso con dispnea, difficoltà di linguaggio, disfonia ed edema a livello del collo. Tali sintomi erano insorti due giorni prima.
Inoltre da un mese la paziente aveva manifestato tosse, per cui fu sospettata la presenza di una polmonite.
Furono effettuati esami del sangue e una radiografia al torace.
Durante la radiografia, la donna sviluppò un’ostruzione delle vie aeree per cui si resero necessari l’intubazione e il ricovero in Unità di Terapia Intensiva.
Gli esami di laboratorio evidenziarono la presenza di una lieve leucocitosi e un aumento dei livelli di proteina C reattiva, per cui fu iniziata una terapia antibiotica empirica.
Negli ultimi 5 anni la paziente era in trattamento con warfarina, metoprololo, amlodipina, torasemide, ramipril. Non era fumatrice, né era affetta da allergie stagionali e non vi era neanche una storia familiare di angioedema.
Presso l’Unità di Terapia Intensiva, la donna venne sedata, sottoposta a ventilazione e monitorata per 24 ore. Poi si stabilì di staccarla gradualmente dalla ventilazione meccanica.
Inizialmente, la paziente non presentava tachicardia, né tachipnea, né altri segni di difficoltà respiratoria ed era anche cosciente e responsiva, per cui di decise di staccarla dall’intubazione.
Tuttavia, dopo 1 ora, si svilupparono un’alterazione della saturazione e una parziale ostruzione delle vie aeree. Pertanto, si rese necessario ripristinare con urgenza l’intubazione, che però era resa difficile dalla presenza di un restringimento a livello della trachea sotto le corde vocali.
Per comprendere l’origine del restringimento fu programmata una broncoscopia che non fu possibile effettuare in quanto il broncoscopio non riusciva a passare.
Venne effettuata una TAC che evidenziò la presenza di edema a livello dei tessuti molli, che coinvolgeva la base della lingua e la trachea.
La paziente venne trattata con adrenalina, metilprednisolone e clemastina, che però risultò inefficace.
Fu sospesa la terapia con tutti i farmaci che la donna assumeva in precedenza.
Nonostante tutti i provvedimenti intrapresi, l’ossigenazione rimaneva inadeguata e la severa ipossia determinò un arresto cardiaco, per cui venne effettuata una rianimazione cardiopolmonare.
Fu sospettata la presenza di angioedema, per cui furono effettuati i test diagnostici che risultarono normali escludendo così l’ipotesi di angioedema ereditario.
Una TAC cerebrale evidenziò segni di danno ischemico ipossico.
L’angioedema si risolse dopo 13 giorni dall’interruzione del trattamento con ramipril.
Nonostante ciò, la paziente non riprese conoscenza e morì per insufficienza cardiopolmonare 24 giorni dopo il ricovero in Unità di Terapia Intensiva.
 
Tabella. Storia medica: sequenza temporale
 

In un paziente che sviluppa angioedema bisogna sospettare che la sua insorgenza sia stata indotta dal trattamento con ACE-inibitori.
I fattori che possono aumentare il rischio sono rappresentati dall’età (> 65 anni), dal sesso femminile, dalla tosse causata da ACE-inibitori, dall’origine etnica, dalla presenza di allergie stagionali e da una storia di fumo. Tuttavia, l’angioedema si può sviluppare anche senza che siano presenti fattori di rischio.
In circa il 50% dei casi, l’angioedema indotto da ACE-inibitori si verifica durante la prima settimana di terapia, anche se si può manifestare anche dopo anni dall’inizio del trattamento (6-8).
Tale reazione avversa può essere pericolosa per la vita e raramente fatale (9).

Bibliografia

1. Jackeviciute J, et al. Fatal outcome of late-onset angiotensin-converting enzyme inhibitor induced angioedema: A case report. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e11695.
2. Stone C Jr, Brown NJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitor and other drug-associated angioedema. Immunol Allergy Clin North Am 2017; 37: 483–95.
3. Reichman ME, et al. Antihypertensive drug associated angioedema: effect modification by race/ethnicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017; 26: 1190–6.
4. Brown T, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: a review of the literature. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19: 1377–82.
5. Sica DA, Black HR. Current concepts of pharmacotherapy in hypertension: ACE inhibitor-related angioedema: can angiotensin-receptor blockers be safely used? J Clin Hypertens (Greenwich) 2002; 4: 375–80.
6. Howarth D. ACE inhibitor angioedema: a very late presentation. Aust Fam Physician 2013; 42: 860–2.
7. Craig TJ, et al. Diagnosis and treatment of bradykinin-mediated angioedema: outcomes from an angioedema expert consensus meeting. Int Arch Allergy Immunol 2014; 165: 119–27.
8. Amey G, et al. Delayed presentation of ACE inhibitor-induced angio-oedema. BMJ Case Rep 2013; 2013: pii: bcr2013010453.
9. Stauber T, et al. Life-threatening angioedema induced by angiotensin-converting enzyme inhibitors: characteristics and risk factors. Am J Rhinol Allergy 2014; 28: 54–8.

Link

• Angioedema non immuno-mediato indotto da farmaci
• Angioedema intestinale