A cura di Antonio Santangelo1 e di Saffi Ettore Giustini2
1UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
2MMG Montale (PT)
Storia clinica
Un uomo di 65 anni ex-fumatore di 20 sigarette/die da circa 30 anni, con un pregresso infarto acuto del miocardio (IMA), dislipidemico, presentò edemi declivi perimalleolari, per cui si recò presso il servizio di continuità assistenziale della propria città.
Riferì di aver avuto un compenso pressorio accettabile (PA 130/80) fino ad alcuni giorni prima. Inoltre di recente aveva effettuato alcuni esami ematochimici risultati nella norma (glicemia 98 mg/dl, azotemia 28 mg/dl e creatinina 0,8 mg/dl).
A causa della comparsa di dolore al ginocchio associato ad un certo grado di limitazione funzionale al movimento da circa 10 giorni assumeva un FANS (diclofenac: 150 mg 1 cps/die).
All’esame obiettivo oltre agli edemi declivi perimalleolari furono riscontrati elevati valori pressori (PAS/PAD = 170/90).
Al paziente fu praticata terapia diuretica (furosemide 1 fl) con graduale e progressiva riduzione dei valori pressori.
Il sanitario consigliò la sospensione immediata del diclofenac e di programmare una rivalutazione cardiologica. Il paziente sospese l’assunzione del FANS e nei giorni successivi ci fu una graduale e progressiva riduzione degli edemi declivi.
Applicando l’algoritmo di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a diclofenac e comparsa di edemi declivi è risultata probabile (punteggio 7).
Diagnosi: Episodio acuto di ritenzione idro-salina associato ad assunzione di FANS in paziente con cardiopatia ischemico.
Con quale meccanismo il dicofenac (ed i FANS) può determinare ritenzione idro-salina, rialzo pressorio e/o predisporre ad eventi ischemici cardio-cerebrali?
I FANS possono inoltre determinare ritenzione idro-salina, rialzo pressorio e contrazione della diuresi con alterazione dei parametri di funzionalità renale (2). Pertanto, pazienti con fattori di rischio per patologie cardio-cerebrovascolari dovrebbero evitare l’utilizzo di FANS.
Quale terapia antidolorifica sarebbe stata consigliabile a questo paziente?
In considerazione dell’anamnesi (pregresso IMA), la scelta sarebbe dovuta ricadere sul paracetamolo usato a dosaggio antalgico.
Take home message
La scelta del farmaco antidolorifico deve sempre essere associata ad una valutazione clinico-anamnestica del paziente. Inoltre, i dati ematochimici-bioumorali (funzionalità epatica, renale, etc.) possono aiutare ad orientare la prescrizione del medico.
Tuttavia, è importante ricordare che nelle linee guida internazionali il paracetamolo resta il farmaco attualmente raccomandato come prima linea per una serie di condizioni dolorose acute e croniche. in quanto i FANS possono essere associati ad un potenziale rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari.
Bibliografia
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Kearney PM, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302-8.
Nota
Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.