A cura di Antonio Santangelo1 e di Saffi Ettore Giustini2
1UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
2MMG Montale (PT)
Nota
I casi clinici descritti sono totalmente inventati o adattati a scopo didattico
Il caso clinico
Il signor M. è un uomo di 82 anni che è giunto al Pronto Soccorso perché, a seguito di una caduta, aveva riportato una ferita lacero-contusa all’arcata sopraccigliare dx.
L’anamnesi remota documentava ipertensione arteriosa da circa 10 anni trattata con enalapril (20 mg/die), episodi di tachiaritmia sopraventricolare trattata con diltiazem (1 cpr da 120 mg BID). Per la presenza di ipertrofia prostatica benigna il paziente assumeva anche doxazosina (2 mg/die) e dutasteride (0,5 mg/die). Da due anni inoltre soffriva di insufficienza renale cronica (IRC) di grado moderato (GFR 45 ml/min; V.N. 90 ml/min).
All’anamnesi prossima risultava che negli ultimi mesi era andato incontro a diverse cadute riportando anche un trauma costale. Da circa cinque mesi, a seguito della morte della moglie, aveva sviluppato disturbi di tipo ansioso-depressivo con insonnia e risvegli notturni. Da allora assumeva con regolarità alprazolam in gocce (5 gocce al mattino, 8 nel pomeriggio e 10 la sera) con discreto beneficio.
In ospedale il medico di Pronto Soccorso, dopo aver applicato tre punti di sutura, inviò il paziente a consulto da uno specialista neurologo. Quest’ultimo, dopo aver eseguito un adeguato iter diagnostico (RMN encefalo, holter ECG, eco-color doppler TSA, etc), decise di ridurre e sospendere gradualmente e progressivamente l’alprazolam nell’ottica di un possibile evento avverso (cadute) su base iatrogena. Inoltre, dopo consulto cardiologico, sospettando che anche la doxazosina potesse aver contribuito alla genesi delle cadute, fu suggerito al paziente di sospenderla e sostituirla con l’associazione enalapril + idroclorotiazide (1 cpr/die). Successivamente a questo episodio, il signor M. venne seguito in regime ambulatoriale (follow-up per circa un anno) senza comparsa di nuove cadute.
La diagnosi
La risoluzione dei sintomi ha permesso di concludere che si è trattato di un evento avverso (cadute) di verosimile natura iatrogena ovvero correlato all’assunzione di alprazolam.
Applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione all’alprazolam e le cadute è risultata “possibile” (punteggio 3).
Commento: Il paziente ha 82 anni ed assume almeno 3 farmaci che possono favorire l’insorgenza di un evento avverso (cadute):
- Alprazolam: può contribuire a ridurre il controllo posturale e l’abilità motoria. Il suo uso non dovrebbe superare le 8-12 settimane (notare che il paziente affermava di assumerlo da 5 mesi!!!). L’alprazolam ha un’emivita di 12-15 ore (che tende ad aumentare con l’età) ed è metabolizzato dall’isoenzima 3A4 del citocromo P-450; pertanto la sua attività viene potenziata da farmaci inibitori di tale isoenzima. Inoltre è eliminato per l’80% per via renale ed il suo dosaggio andrebbe aggiustato in funzione della funzionalità renale, che nel nostro paziente risultava ridotta.
- Doxazosina: è un alfa1-bloccante che di per sé può favorire episodi di ipotensione ortostatica e, pertanto, sinergizzare con l’alprazolam nel determinismo del rischio di cadute. Tuttavia il farmaco, già assunto da tempo dal paziente, risultava ben tollerato e difficilmente può esser di per sé causa sufficiente di cadute. Poteva comunque esser valutato l’utilizzo di un antagonista alfa1 più selettivo (come tamsulosina o silodosina) verso i sottotipi α1A e α1D (presenti nella muscolatura liscia della prostata e dell’uretra).
- Diltiazem: è un inibitore dell’isoenzima 3A4 e può prolungare l’emivita dell’alprazolam.
Take home message:
- Le cadute rappresentano una problematica sanitaria rilevante. Incrementano la comparsa di disabilità che produce un peggioramento della qualità di vita con perdita dell’autonomia del paziente. Aumentano inoltre i costi sociali nell’assistenza dell’anziano.
- Le benzodiazepine sono farmaci ampiamente usati in età geriatrica e possono esercitare effetti negativi sugli aspetti cognitivi, sull’attenzione, sulla memoria, ma anche sulla mobilità, determinando un aumento del rischio di cadute.
- Gli anziani che assumono benzodiazepine sono a rischio di cadute, soprattutto quelli sottoposti a polifarmacoterapia (con aumento del rischio di interazioni farmacologiche) e/o nei casi di comorbilità (come in presenza di IRC) (2). Ad esempio, nel caso descritto, il paziente assumeva doxazosina ed è noto che la comparsa di ipotensione ortostatica è associata all’assunzione di antagonisti alfa-1-adrenergici (3,4).
Bibliografia
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Olfson M, et al. Benzodiazepine use in the United States. JAMA Psychiatry 2015; 72: 136-42.
- Sica DA. Alpha1-adrenergic blockers: current usage considerations. J Clin Hypertens 2005; 7: 757-62.
- Carruthers SG. Adverse effects of alpha 1-adrenergic blocking drugs. Drug Saf 1994; 11: 12-20.
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