A cura di Antonio Santangelo1 e di Saffi Ettore Giustini2
1UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
2MMG Montale (PT)
Nota
I casi clinici descritti sono totalmente inventati o adattati a scopo didattico
Il caso clinico
La signora P. è una donna di 69 anni, fumatrice (10 sigarette/die da anni) che è giunta all’osservazione del medico curante per comparsa, durante le normali attività di lavoro domestico, di un improvviso e violento dolore in sede scapolo-omerale dx.
Anamnesi prossima: comparsa di un episodio infettivo respiratorio polmonitico febbrile per il quale il suo medico curante le aveva prescritto di 10 giorni di terapia antibiotica con levofloxacina 500 mg 1 cpr/die. Dopo una settimana dalla fine del trattamento antibiotico, a causa dell’intenso dolore riferito alla spalla dx, il suo medico curante le consigliò di eseguire indagini strumentali (ecografia e RMN spalla dx), grazie alle quali fu fatta diagnosi di “tendinite a carico della cuffia dei rotatori e segni di rottura a carico del tendine sovraspinoso”.
Anamnesi remota: la paziente era affetta da patologia osteoartrosica polidistrettuale e della spalla dx con periartrite scapolo-omerale. Da 10 anni, inoltre, soffriva di diabete mellito di tipo 2 trattato con metformina 500 mg 1 cpr BID ed artrite reumatoide. Per quest’ultima patologia eseguiva periodicamente cicli di steroidi per os (prednisone) e FANS.
La diagnosi
Tendinite a carico della cuffia dei rotatori e segni di rottura a carico del tendine sovraspinoso in paziente sottoposta a terapia antibiotica (levofloxacina).
Applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a levofloxacina e rottura di tendine risulta “possibile” (punteggio 3).
Key points:
- La terapia antibiotica praticata (con un fluorchinolonico) potrebbe aver favorito il peggioramento della patologia articolare a carico della spalla dx?
I fluorochinoloni, tra cui la levofloxacina, sono associati ad aumentato rischio di tendinite e di rottura del tendine a tutte le età. Sono state riportate anche tendinite e rottura del tendine nella cuffia dei rotatori, ma anche a livello di mano, anca, ginocchio, bicipiti, pollice ed in altri siti (2). Il rischio di sviluppare tendinite e rottura del tendine, associato ai fluorochinoloni, aumenta negli anziani e/o nei soggetti esposti a steroidi. Una nota informativa AIFA (3) aveva già segnalato il rischio di tendinite, o più raramente la rottura atraumatica del tendine, come effetto di classe dei fluorochinoloni.
- Con quale meccanismo i chinoloni possono provocare sofferenza e/o rotture tendinee?
Secondo alcuni studi nella patogenesi delle tendiniti/rotture del tendine da chinoloni sono implicati fattori ipossico-ischemici, tossici e degenerativi della matrice cellulare (2).
Commento:
Nel caso in questione (paziente affetto da polmonite extraospedaliera ovvero acquisita in comunità: CAP) con fattori di rischio (diabete) una possibile opzione terapeutica alternativa poteva essere rappresentata da antibiotici beta-lattamici o da macrolidi (4).
Take home message:
Nella scelta di un antibiotico (come di qualsiasi altro tipo di farmaco) risulta necessaria un’attenta ed accurata anamnesi clinica e farmacologica al fine di realizzare una good clinical practice.
Risulta fondamentale informare accuratamente quei pazienti che, con noti fattori di rischio per tendinite e/o rottura del tendine, necessitano comunque di terapia con fluorochinoloni.
Bibliografia
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Gold L, Igra H. Levofloxacin-induced tendon rupture: a case report and review of the literature. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 458-460
- http://www.agenziafarmaco.gov.it/wscs_render_attachment_by_id/111.124420.1169131919514abe0.pdf?id=111.124426.1169131919733
- NHS Wiltshire CCG, BaNES CCG & Swindon CCG Guidelines for Antibiotic Prescribing in the Community 2013-15. bvdl.org.vn/uploads/1089.pdf